H Διαχείριση των κυήσεων σε ασθενείς με Πολλαπλή Σκλήρυνση

H Διαχείριση των κυήσεων σε ασθενείς με Πολλαπλή Σκλήρυνση

Γράφει η Κλημεντίνη Καραγεωργίου, Νευρολόγος, Διευθύντρια Νευρολογικού Τμήματος, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Η Πολλαπλή Σκλήρυνση (ΠΣ) αποτελεί μία αυτοάνοση νόσο, που αγαπά κατεξοχήν τα νιάτα και εμφανίζεται τρεις φορές συχνότερα  στις γυναίκες, σε σχέση με τους άνδρες. Αφορά, κυρίως, γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, 20 εως 45 ετών, πιθανώς αποτέλεσμα του βελτιωμένου προσδόκιμου επιβίωσης, της παχυσαρκίας, τεκνοποίησης, καπνίσματος και μείωσης της βιταμίνης D.

Υπάρχουν περίπου 250.000 γυναίκες με ΠΣ, στην Ευρώπη. Η διάγνωση της νόσου έχει γίνει σε μέση ηλικία 30 ετών, ενώ το 43% αυτών δημιουργούν οικογένεια, μετά τη διάγνωση.

Ορισμένες μελέτες έχουν παρατηρήσει σχέση μεταξύ πρώιμης εμμηναρχής & αυξημένου κινδύνου ανάπτυξης ΠΣ.

Η κύηση είναι μία ιδιαίτερα σημαντική συνθήκη για τις ασθενείς με ΠΣ. Τα  δεδομένα για την κύηση, σε ασθενείς με ΠΣ, αυξήθηκαν κατά τη διάρκεια του 20ου αιώνα.

Κατά τη δεκαετία του 1950 και του 1960, στις γυναίκες με ΠΣ, ο γιατρός σύστηνε αποφυγή της κύησης, βασισμένη σε περιορισμένα δεδομένα.

Αντίθετα σήμερα, ενθαρρύνονται οι νέες γυναίκες με ΠΣ να προχωρήσουν σε εγκυμοσύνη, υπό την παρακολούθηση του θεράποντος ιατρού.

Ως το 1970, γυναίκες με ΠΣ, τις  παρότρυναν να μη κυοφορήσουν.Το 1998, η μελέτη PRIMS ( Pregnancy in MS) έφερε μεγάλη αλλαγή. Τη μελέτη ολοκλήρωσαν 254 ασθενείς με ΠΣ, με 269 κυήσεις.

Διαπιστώθηκε ότι η  ετήσια συχνότητα υποτροπών της νόσου (Annualised Relapse Rate - ΑRR) μειώνεται κατά την κύηση, το 3ο τρίμηνο. Η συχνότητα αυτή αυξάνει το 1ο τρίμηνο, μετά τον τοκετό & επιστρέφει στην προ της κύησης συχνότητα.

Η εγκυμοσύνη είναι ένας σημαντικός τροποποιητής της ενεργότητας της ΠΣ.

Η συχνότητα υποτροπών μειώνεται ως και  70%, κατά τη διάρκεια του 3ου τριμήνου της εγκυμοσύνης, ακολουθείται  από μία ταχεία επιλόχεια αύξηση, μεγαλύτερη από τη συχνότητα προ εγκυμοσύνης.  Η συχνότητα των υποτροπών επανέρχεται στα προ εγκυμοσύνης επίπεδα περίπου, εντός του έτους.

Προηγούμενες μελέτες για τη συσχέτιση  της τεκνοποίησης και του κινδύνου ΠΣ έχουν προκαλέσει συγκρουόμενα αποτελέσματα.

Τα αποτελέσματα μίας μελέτης έδειξαν ότι η αύξηση του αριθμού παιδιών, με επιτυχώς ολοκληρωμένες κυήσεις, συνδέεται με μείωση του κινδύνου πρώτης κλινικής εμφάνισης απομυελίνωσης στις γυναίκες. Εκτός των άλλων, η μελέτη αυτή παρουσιάζει αθροιστικό ευεργετικό αποτέλεσμα της κύησης, σταθερό. Όσο περισσότερα παιδιά γεννά μία ασθενής, τόσο περισσότερο ευνοείται η νόσος της από κάθε γέννηση.

Ο προστατευτικός ρόλος της κύησης συζητείται και στη μακροχρόνια αναπηρία.

Στους ασθενείς, που έγιναν γονείς, καθυστερεί περισσότερο η επιδείνωση και αναπηρία από τη νόσο.

Γυναίκες με ΠΣ δεν αποθαρρύνονται, πλέον, από το να κυοφορήσουν, όμως, πολλά έχουν αλλάξει από το 1998.

Προληπτική Συμβουλευτική για την κύηση στην ΠΣ

Συμβουλευτική χρήσης αποτελεσματικής αντισύλληψης είναι κρίσιμη για την επίτευξη επιθυμητού πλάνου κυήσεων και πρόληψης ανεπιθύμητων κυήσεων. Βασισμένες σε ορθή κλινική πρακτική, οι περισσότερες μέθοδοι αντισύλληψης είναι ασφαλείς για γυναίκες με ΠΣ.

Η δύναμη της προληπτικής συμβουλευτικής με τη συνεργασία Νευρολόγου, Γυναικολόγου, Μαίας, Αναισθησιολόγου και την ενημέρωση για θέματα όπως είναι η επισκληρίδιος νάρκωση και ο θηλασμός,  που επιτρέπονται, θα οδηγήσει σε επιτυχημένη ολοκλήρωση της κύησης, χωρίς άγχος και στρες. Όσο για τη  Γενετική συμβουλευτική,  η ΠΣ είναι απίθανο να κληρονομηθεί ή  να μεταβιβαστεί στο παιδί. Η ΠΣ δε θεωρείται ότι είναι κληρονομική νόσος. Υπάρχει 98% πιθανότητα για ένα παιδί με ένα γονέα με ΠΣ να μη αναπτύξει  MS.

Σύσταση βασική της συμβουλευτικής για τις ασθενείς είναι η ακόλουθη από τους Bove et al 2014:

«Λόγω του ότι περίπου το 50% των κυήσεων πιθανά να είναι αυθόρμητες, όλες οι γυναίκες με ΠΣ,  που βρίσκονται στην αναπαραγωγική ηλικία, θα πρέπει να συμβουλεύονται στην κλινική, που παρακολουθούνται, από την ομάδα ειδικών για το θέμα, ώστε να διασφαλίζουν ένα ορθολογικό οικογενειακό προγραμμματισμό».

Τακτική Συμβουλευτική είναι απαραίτητη για τη συζήτηση θεμάτων, σχετιζομένων με την κύηση, και  για ανακούφιση της  ασθενούς  από τους φόβους της.

Η επικοινωνία & συνεργασία μεταξύ επαγγελματιών υγείας  πολλαπλών ειδικοτήτων  είναι ζωτικής σημασίας για την επιβεβαίωση επαρκούς  αναπαραγωγικού σχεδιασμού.

Ο ισχυρότερος προγνωστικός δείκτης των υποτροπών της ΠΣ στο πρώτο τρίμηνο, μετά τον τοκετό, είναι o  δείκτης ετήσιας συχνότητας υποτροπών (ARR) της περιόδου των 2 ετών, προ της εγκυμοσύνης, ακόμα και με τροποποιημένες άλλες κλινικές παραμέτρους.

Σύνοψη των συστάσεων συμβουλευτικής για τις ασθενείς ακολουθούν στον πίνακα:

ΠΙΝΑΚΑΣ 1

Γονιμότητα

Η ΠΣ δεν είναι γνωστό να επηρεάζει τη γονιμότητα,
ωστόσο προβλήματα σεξουαλικής δυσλειτουργίας θα μπορούσαν να έχουν
επίδραση στην ικανότητα σύλληψης.

Τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (ART)

Προοπτικά αυξάνουν τον κίνδυνο υποτροπών.

Επιπλοκές

Η ΠΣ  δεν  έχει αρνητική επίδραση στην κύηση και 
στην υγεία του παιδιού. 

Υποτροπές

Η συχνότητα των υποτροπών θα μπορούσε να μειωθεί κατά τη διάρκεια
της κύησης, ειδικά κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου.
Οι υποτροπές θα μπορούσαν να αυξηθούν, μετά τον τοκετό, ανάλογα με
τη συχνότητα των υποτροπών κατά την περίοδο, πριν την εγκυμοσύνη.

Επισκληρίδιος  αναλγησία

Δεν  έχει επιπτώσεις στη μητέρα.

Γαλουχία

Δεν  έχει επιπτώσεις στη μητέρα.

Ανοσοτροποποιητική  θεραπεία (DMT)

Η πλειονότητα των θεραπευτικών σκευασμάτων δε συστήνονται ή
δεν επιτρέπονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και στις
περισσότερες γυναίκες δίδεται η οδηγία να σταματήσουν τη χρήση τους,
πριν τη σύλληψη.
Οι θεράποντες θα πρέπει να λάβουν υπόψη τους τον κίνδυνο,
έναντι του οφέλους, όταν αποφασίσουν να διακόψουν τη θεραπεία.

Σχέση ΠΣ με ανεπιθύμητα συμβάντα στην Εγκυμοσύνη και στο έμβρυο

Η ΠΣ δε σχετίζεται με ανεπιθύμητα συμβάντα στην εγκυμοσύνη και στην υγεία του παιδιού.

Εγκυμοσύνη και έμβρυο: Καμία διαφορά στην περιγεννητική ηλικία, Apgar score, βάρος γέννησης, ως προς το γενικό πληθυσμό. Καμία ένδειξη αύξησης των θνησιγενών επιπλοκών.

Ενδιαφέρον είναι ότι η έκθεση σε θεραπευτική  αγωγή κατά τα 2 έτη, πριν την εγκυμοσύνη, ήταν ανεξάρτητα προστατευτική κατά της υποτροπής του πρώτου τριμήνου, μετά τον τοκετό.

Τοκετός και εξώθηση:  Η ΠΣ δε σχετίζεται με ανεπιθύμητα συμβάντα στον τοκετό και την εξώθηση, ή με αύξηση της διάρκειας του φυσιολογικού τοκετού. Οι τοκετοί με καισαρική τομή δε σχετίζονται με ανεπιθύμητα συμβάντα στην ΠΣ, κατά την επιλόχεια περίοδο.

Τοκετοί με επισκληρίδιο αναισθησία: Οι τοκετοί  με  επισκληρίδιο σε ασθενείς με ΠΣ δε σχετίζονται με ανεπιθύμητα συμβάντα, κατά τον τοκετό καθώς και την επιλόχεια περίοδο.

Γαλουχία: Η γαλουχία δε σχετίζεται με ανεπιθύμητα συμβάντα στην επιλόχεια περίοδο ασθενών με ΠΣ.

Θεραπεία για την Πολλαπλή Σκλήρυνση κατά την Εγκυμοσύνη

Ως προς τη θεραπευτική αγωγή για την ΠΣ σε επιθυμία εγκυμοσύνης, είναι εγκεκριμένα από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων(ΕΜΕΑ) τα ακόλουθα:

Στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, δε θα πρέπει να λαμβάνεται θεραπεία για την ΠΣ, δεδομένου ότι την περίοδο αυτή υποχωρεί η δραστηριότητα της νόσου και επανεμφανίζεται στη λοχεία.

 Έχει διαπιστωθεί από τις μελέτες ότι η χρήση  της Γλατιραμέρης (Copaxone) μέχρι τη διαπίστωση της κύησης καθώς επίσης και των Ιντερφερονών (Βetaferon, Rebif) δεν προκαλούν συμβάματα στην εγκυμοσύνη και το έμβρυο και μπορούν να χρησιμοποιούνται μέχρι την επιβεβαίωση της. Διακόπτεται η χρήση των φαρμάκων κατά την κύηση και επαναλαμβάνονται μετά τον τοκετό, εφόσον δεν ακολουθήσει θηλασμός.

Τα νεότερα σκευάσματα (χάπια και ενέσιμα) θα πρέπει να διακόπτονται μερικούς μήνες, πριν την έναρξη της εγκυμοσύνης,  προκειμένου να μην υπάρξουν προβλήματα για το έμβρυο.

Συμπεράσματα

Υπάρχει αύξηση του επιπολασμού της ΠΣ στις γυναίκες, πιθανώς αποτέλεσμα του βελτιωμένου προσδόκιμου επιβίωσης, της παχυσαρκίας, τεκνοποίησης, καπνίσματος και μειωμένης βιταμίνης D.

Η άποψη για την κύηση & την ΠΣ έχει αναθεωρηθεί σημαντικά τα τελευταία 50 χρόνια. Όχι μόνο επιτρέπεται σε ασθενείς με ΠΣ, αλλά έχει διαπιστωθεί ότι επηρεάζεται θετικά η εξέλιξη της νόσου τόσο με την εγκυμοσύνη, όσο και από τον αριθμό των ολοκληρωμένων κυήσεων.

Είναι απαραίτητο να υπάρχει συνεργασία μεταξύ των θεραπόντων ιατρών αφενός και αφετέρου της προληπτικής συμβουλευτικής για την κύηση στην ΠΣ.

Βιβλιογραφία

1) Amato MP and Portaccio E. CNS Drugs2015; 29(3): 207-220

2) Saraste M. et.al. Gend. Med. 2007

3) Pozzilli and Pugliatti M. European Journal of Neurology 2015;22 Supp:34-39

4) Vukusic and Confravreux C. Clin Neurol Neurosurg 2006: 108(3): 266-270

5) Hughes S.E. et.al. Multiple Sclerosis 2014; 2014:20(6)739-746

6) Bovehet et.al. Obstr.Gynecol. 2014;124(6) 1157-1168

7) Miller D.H. et.al. JUSJ 2014; 20(5)527-536

8) Nielsen et.al. American Journal of Epidemiology 2017;185(8) 712-719

9) Bove et.al. Neurology Genet. 2016, 2:e88

10) Confaωreux et.al. NE JUI 1998;339(5):285-291

11) Vukusic et.al. Brain 2004;127:1353-1360

12) Jorgesen et.al. Epidemiology 2011;22:546-552

13) Posonby et.al. Epidemiology 2012;78: 867-874

14) Mases et.al. MSJ 2016;21:1291-1297

15) Houtchens Ma.K. et.al. MSJ 2017;01:001:10,1177

16) Vukusic et.al. Nat.Rev.Neurol. 2015;11:280289

17) Coyle et.al. The Adv. Neurol. Dis. 2016;9:198-210

18) Robertson N.P. et.al. Brain 1996; 119(P:2) 449-455

19) Βove R. et.al. Obstρet.Gynecol.2014;124(6), 1157-68

20) Hedstrom Ak. et.al. MSJ 2014; 20(4):406-11