ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΤΟΥ KΕΝΤΡΙΚΟΥ NΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΤΟΥ KΕΝΤΡΙΚΟΥ NΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Αν και σήµερα υπάρχει κλινική εµπειρία πολλών ετών και έχουν γίνει πολλές επιστηµονικές µελέτες, η ακριβής αιτιολογία και η παθογένεση των ενδοκράνιων ανευρυσµάτων παραµένουν ασαφείς. Πολλές µελέτες αποδεικνύουν την άµεση σχέση καπνίσµατος και υπέρτασης, ενώ υπάρχουν και εργασίες που συµπεριλαµβάνουν το ρόλο των γενετικών παραγόντων, όπως συµβαίνει στο σύνδροµο των πολυκυστικών νεφρών, το σύνδροµο Ehlers-Danlos τύπου IV, το σύνδροµο Marfan και τη νευρινωµάτωση τύπου 1.

Ιστορική αναδροµή ανευρισμάτων

Αντικείµενο της µικροχειρουργικής των ανευρυσµάτων του Κεντρικού Νευρικού Συστήµατος (ΚΝΣ) αποτελούν τα ραγέντα ανευρύσµατα καθώς και τα µη ραγέντα ανευρύσµατα. Ήδη στην Αρχαία Αιγυπτιακή γραµµατεία (2000 πΧ The EbersPapyrus) και αργότερα στην Αρχαία Ελλάδα (400 πΧ Ιπποκράτης, 160 µΧ Γαληνός) γίνεται µία προσπάθεια συµπτωµατικής αντιµετώπισης παθήσεων του κεντρικού νευρικού συστήµατος. Το 1664 µΧ, ο ThomasWillis περιγράφει την ανατοµία των αγγείων του εγκεφάλου και γύρω στο 1812 γίνεται η πρώτη αναγνώριση των ραγέντων ενδοκράνιων αγγείων και συσχετίζονται τα ευρήµατα παθολογοανατοµικά από τους Cheyne και William Cull. Πρώτος ο Victor Horsley, το 1885, απολινώντας χειρουργικά την έσω καρωτίδα θα καταφέρει να αντιµετωπίσει ραγέν ανεύρυσµα και αυτό θα αποτελέσει τη µόνη εφικτή χειρουργική παρέµβαση για τη θεραπεία των ενδοκράνιων ανευρυσµάτων µέχρι τις αρχές του 20ου αιώνα. Μεγάλο σταθµό στη θεραπεία των ανευρυσµάτων αποτέλεσε η εφαρµογή της οσφυονωτιαίας παρακέντησης, το 1891, από τον HeinrichQuincke καθώς και η σύλληψη της ιδέας της αγγειογραφίας των αγγείων του εγκεφάλου από τον EdgarMoniz, το 1920. Στις 2 Απριλίου 1931, ο Norman Dott πραγµατοποιεί την πρώτη ενδοκράνια επέµβαση για ανεύρυσµα µε την τεχνική του wrapping, ενώ στις 3 Μαρτίου 1937 ο WalterDandy εκτελεί τον πρώτο εκλεκτικό αποκλεισµό ανευρύσµατος µε silverclip.

Ιστορία των clips

Ακρογωνιαίο λίθο της µικροχειρουργικής των ανευρυσµάτων αποτελεί η τοποθέτηση clips για την αναδιαµόρφωση του αυλού του αγγείου και του θόλου του ανευρύσµατος. Από τα µέσα του ’70 το clipping φαίνεται να καθιερώνεται ως η καλύτερη µέθοδος αντιμετώπισης ανευρύσµατος. Τεχνικά προβλήµατα λύθηκαν από τους Yasargil και Sugita, οι οποίοι στο διάστηµα 1980 – 1990 ανέπτυξαν 50 – 100 διαφορετικά σχήµαταclips.

Ιστορία του µικροσκοπίου στη Νευροχειρουργική

Η χρήση του χειρουργικού µικροσκοπίου ξεκίνησε το 1923 από ωτορινολαρυγγολόγους (Holmgren, Shambaugh, Simpson-Hall), ενώ η εφαρµογή του στη Νευροχειρουργική οφείλεται στους Jacobson, Donaghy, Kurze, Doyle 1962, Pool, Colton 1965, Rand, Janetta 1967. Τον ίδιο χρόνο, η µονογραφία του Yasargil σηµατοδότησε την εµφάνιση ολόκληρου του φάσµατος της µικρονευροχειρουργικής για τη νευροχειρουργική. Μέχρι το 1958, είχαν αντιµετωπιστεί περίπου 600 ανευρύσµατα. Σήµερα, αντιµετωπίζονται 60.000 – 70.000 αγγειακές ανωµαλίες ανά έτος, παγκοσµίως.

Ανευρίσματα στην Σύγχρονη εποχή

Στις ηµέρες µας, η διάγνωση των ενδοκράνιων ανευρυσµάτων γίνεται µε τη βοήθεια της Αξονικής τοµογραφίας, της τρισδιάστατης Αξονικής αγγειογραφίας, της Μαγνητικής τοµογραφίας, της Μαγνητικής αγγειογραφίας, της Ψηφιακής αφαιρετικής αγγειογραφίας καθώς και το συνδυασµό αυτών.

Η χειρουργική αντιµετώπιση του ανευρίσματος σήµερα - στόχοι

Με τη διάδοση της σύγχρονης τεχνολογίας ετέθησαν παράλληλα και νέοι στόχοι, οι οποίοι, πέρα από την αποµόνωση από την κυκλοφορία του ανευρύσµατος, έχουν ως σκοπό τη διατήρηση της βατότητας των αγγείων (προσαγωγού – απαγωγού διατιτραινόντων) καθώς και τη διατήρηση της ακεραιότητας του εγκεφάλου (ανατοµικά – λειτουργικά). Για την εφαρµογή αυτών των αξιώσεων, ο αποκλεισµός του ανευρύσµατος από την κυκλοφορία επιτυγχάνεται µε 2 τρόπους και τους συνδυασµούς τους:

1. ανοιχτό χειρουργείο (clipping)

2. εµβολισµός (coiling)

3. συνδυασµός (χειρουργείο ήδη εµβολισθέντος ανευρύσµατος)

4. συνδυασµός (εµβολισµός ήδη χειρουργηθέντος ανευρύσµατος)

Η χειρουργική αντιµετώπιση των ανευρυσµάτων

Υπάρχει διαφορά ανάµεσα στην επείγουσα χειρουργική των ραγέντων ανευρυσµάτων, των µη ραγέντων ανευρυσµάτων καθώς και των ανευρυσµάτων που έχουν ήδη εµβολισθεί.

Στην περίπτωση των ασθενών µετά από αιφνίδια ρήξη, η χειρουργική παρέµβαση δεν ακολουθεί τους τυπικούς κανόνες αντιµετώπισης των εγκεφαλικών ανευρυσµάτων. Λόγω της υψηλής συχνότητας επαναιµορραγίας (22%), επιβάλλεται η ανακούφιση της ενδοκρανίου υπερτάσεως δια της µερικής ή πλήρους αφαιρέσεως του αιµατώµατος και οπωσδήποτε η επιτυχής απολίνωση του ανευρύσµατος. Παράλληλα, δίνεται η δυνατότητα αντιµετωπίσεως αγγειόσπασµου µε την τοπική χορήγηση αγγειοδιασταλτικών, ενώ επί οξείας υδροκεφαλίας ή µεγάλης ενδοκοιλιακής αιµορραγίας, τοποθετείται αρχικά εξωτερική κοιλιακή παροχέτευση.

Στην περίπτωση των µη ραγέντων ανευρυσµάτων, η αντιµετώπιση δεν είναι υποχρεωτική και η απόφαση εξαρτάται από:

1.Το µέγεθος και το σχήµα των ανευρυσµάτων

2.Την ηλικία του ασθενούς

3.Την εντόπιση των ανευρυσµάτων (πρόσθια / οπίσθια εγκεφαλική κυκλοφορία, υπερσκηνίδια / υποσκηνίδια)

Γενικά, η άποψη που επικρατεί είναι ότι:

• Ανεύρυσµα> 4 mm και ηλικία κάτω των 50 ετών, χρήζει αντιµετώπισης.

• Aνεύρυσµα> 4 mm και ηλικία 50 – 60 ετών, συντηρητικά ή αντιµετώπιση.

• Ανεύρυσµα> 6 mm και ηλικία άνω των 60 ετών και µικρότερη των 80 ετών, συντηρητικά ή αντιµετώπιση.

• Ανεύρυσµα< 6 mm και ηλικία 70 – 80 ετών, γίνεται εξατοµίκευση.

Η απόφαση πρέπει να λαµβάνεται ανάλογα µε την πιθανότητα ρήξης του ανευρύσµατος. Ο χειρουργός θα πρέπει να έχει την ικανότητα και την εµπειρία να προσφέρει στον ασθενή µικρότερο ποσοστό επιπλοκών από την πιθανότητα της ρήξης που έχει η φυσική πορεία της νόσου.

Τέλος, στην περίπτωση χειρουργικής απολίνωσης ατελώς εµβολισθέντων ανευρυσµάτων η τεχνική είναι πιο απαιτητική λόγω της ύπαρξης των υλικών του εµβολισµού που τροποποιούν τον υπολειπόµενο αυχένα. Η ολοκληρωτική ή µερική αφαίρεση τέτοιων υλικών (π.χ. coils) είναι εξαιρετικά επικίνδυνη, λόγω συµφύσεων και κινδύνου αιµορραγίας λόγω εξελκυσµού.

Η τεχνική αντιµετώπισης ανευρυσµάτων

Η πιο διαδεδοµένη προσπέλαση για την αντιµετώπιση των ανευρυσµάτων είναι η πτεριονική ή αλλιώς µετωπο-κροταφο-βρεγµατική κρανιοτοµία.

Με σύµµαχο την τεχνολογία, επιτρέπεται ο ακόµη ασφαλέστερος έλεγχος πλήρους αποκλεισµού µε τη διεγχειρητική DSA, το διεγχειρητικό Doppler όπως και τη χρήση IndocyanineGreenVideography (ICG). Οπωσδήποτε, η τεχνική της παρακέντησης µε λεπτή βελόνα εφαρµόζεται έτσι ώστε το ανεύρυσµα να συρρικνώνεται, επιτρέποντας έτσι την επισκόπηση των τυφλών σηµείων.

Ο ασθενής αφυπνίζεται και µεταφέρεται σε Μονάδα Αυξηµένης Φροντίδας ώστε να παρακολουθούνται συστηµατικά οι ζωτικές του λειτουργίες, τα πρώτα 24ώρα. Μετά τον µετεγχειρητικό έλεγχο, µε αξονική τοµογραφία, ο ασθενής επιστρέφει στο θάλαµό του εντός της κλινικής και την 7η µετεγχειρητική ηµέρα, µετά την κοπή των ραµµάτων, λαµβάνει εξιτήριο.

Έλεγχος στο γενικό πληθυσµό για ανεύρισμα

Τα πιθανά οφέλη από τον έλεγχο του γενικού πληθυσµού για ασυµπτωµατικά ανευρύσµατα ενδοκράνιας κυκλοφορίας δεν έχουν ακόµη ποσοτικοποιηθεί. Το µόνο δικαιολογηµένο screening που προτείνεται είναι αυτό στους συγγενείς πρώτου βαθµού, σε οικογένειες µε δύο ή περισσότερα περιστατικά σε ηλικία 20-50 ετών.  

Πίνακας 1 - Ποσοστό εντοπισµού των ασυµπτωµατικών ανευρισµάτων ενδοκράνιας κυκλοφορίας

Πληθυσµός  (%)

Γενικός πληθυσµός 0.5-2.0

Πρώτου βαθµού συγγενείς µε ένα πάσχον µέλος 2-4

Νόσος πολυκυστικών νεφρών 5-10

Νόσος πολυκυστικών νεφρών και οικογενειακό ιστορικό ενδοκρ. ανευρύσµατος 10-25

Γεώργιος Ορφανίδης, Διευθυντής Νευροχειρουργικής Κλινικής Ιατρικού Κέντρου Αθηνών.