Σχεδόν πλήρης απόφραξη έσω καρωτίδος: Σύγχρονη αντιμετώπιση

Σχεδόν πλήρης απόφραξη έσω καρωτίδος: Σύγχρονη αντιμετώπιση

Γράφει ο Χρήστος Δ. Λιάπης, Ομ. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής ΕΚΠΑ, Διευθυντής Κλινικής Αγγειακής & Ενδαγγειακής Χειρουργικής, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών
 
Η επεμβατική θεραπεία για τη σχεδόν πλήρη απόφραξη της έσω καρωτίδος, μία κατάσταση η οποία αναφέρεται και ως «προ-αποφρακτική» ή «ψευδοαπόφραξη», πλεονεκτεί έναντι της συντηρητικής και περιορίζει την επίπτωση εγκεφαλικών επεισοδίων, όπως προκύπτει από τη μετα-ανάλυση στοιχείων από διεθνείς μελέτες για το θέμα. 
 
Η σχεδόν πλήρης απόφραξη της καρωτίδας εξελίσσεται σε πλήρης στο 40% των περιπτώσεων μέσα σε 12 μήνες και στο 100% αυτών μέσα σε 34%, ενώ ο κίνδυνος για εκδήλωση εγκεφαλικού από τους ασθενείς εκτιμάται σε ποσοστό 6,2% ανά έτος. 
Μέχρι σήμερα, οι διεθνείς επιστημονικές κατευθύνσεις για την αντιμετώπιση της εν λόγω πάθησης, και συγκεκριμένα από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Αγγειοχειρουργικής, δεν ξεκαθαρίζουν το τοπίο για την ενδεδειγμένη θεραπευτική προσέγγιση και πρακτικά παραπέμπουν την απόφαση για επέμβαση σε συμβούλιο ειδικών. 
 
Ο κύριος λόγος, που η απόφαση για επαναγγείωση στην περίπτωση σχεδόν πλήρους απόφραξης της καρωτίδας παραμένει ακόμη αμφιλεγόμενη, είναι ότι οι ασθενείς, που έπασχαν από αυτήν την πάθηση είχαν αποκλειστεί από τις μεγάλες, πολυκεντρικές μελέτες σχετικά με την καρωτιδική νόσο. 
 
Η διάγνωση της τελευταίας πρέπει να βασίζεται σε αυστηρά ακτινολογικά κριτήρια, όπως είναι: 
• Η μείωση διαμέτρου της έσω καρωτίδος, σε σχέση με την ομόπλευρη έξω και την ετερόπλευρη έσω καρωτίδα,
• Τα ενδοκρανιακά παράπλευρα αγγεία, πληρούμενα από την ετερόπλευρη κυκλοφορία
• Η καθυστερημένη ενδοκρανιακή εμφάνιση σκιαγραφικού από την έσω σε σχέση με την έξω καρωτίδα
 
Για τους ασθενείς, που έχουν εμφανίσει συμπτώματα κι έχουν διαγνωστεί με σχεδόν πλήρη απόφραξη της έσω καρωτίδος, η τελευταία μελέτη είναι η CAOS με 141 ασθενείς από 17 Ισπανικά κέντρα. Η εν λόγω μελέτη έδειξε 4,37 φορές αυξημένη αναλογία κινδύνου επαναλήψεως εγκεφαλικού σε αυτήν την κατηγορία των ασθενών, παρά τη βέλτιστη συντηρητική αγωγή που λάμβαναν.  
Μία ανασκόπηση με μετά-ανάλυση, που δημοσιεύσαμε, απέδειξε αυξημένα ποσοστά εγκεφαλικών, στους ασθενείς, που έλαβαν συντηρητική θεραπεία έναντι αυτών, στους οποίους έγινε επέμβαση. Αντίθετα, δεν παρουσιάστηκε διαφορά άμεσων αποτελεσμάτων μεταξύ ανοικτής και ενδαγγειακής μεθόδου αντιμετώπισης της ψευδοαποφράξεως της έσω καρωτίδος. 
 
Θα πρέπει να σημειωθεί ότι την τελευταία 3ετία, αντιμετωπίσθηκαν στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών πέντε ασθενείς, με εξαιρετικά αποτελέσματα.
 
Από τα παραπάνω, γίνεται προφανές ότι η συντηρητική θεραπεία μειονεκτεί της ενδαρτηρεκτομής και της αγγειοπλαστικής στην επίπτωση εγκεφαλικού κι ότι η επεμβατική θεραπεία των ασθενών με σχεδόν πλήρη απόφραξη έσω καρωτίδος ενδείκνυται σε επιλεγμένες περιπτώσεις.

References
1) Mylonas SN, Antonopoulos CN, Moulakakis KG, Kakisis JD, Liapis CD. 
Management of Patients with Internal Carotid Artery Near-total Occlusion: An Updated Meta-analysis. 
Ann Vasc Surg. 2015 Nov;29(8):1664-72
 
2) Ricotta JJ, Aburahma A, Ascher E, et al. 
Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management of extracranial carotid disease: executive summary.
J Vasc Surg 2011;54:832 e6.
 
3) Liapis CD, Bell PR, Mikhailidis D, et al. 
ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques. 
Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37(4 Suppl):1 e19
 
4) Mantese VA, Timaran CH, Chiu D, et al. 
The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST): stenting versus carotid endarterectomy for carotid disease.
Stroke 2010;41(10 Suppl):S31 e4.
 
5) Bonati LH, Dobson J, Featherstone RL, et al. 
Long-term outcomes after stenting versus endarterectomy for treatment of symptomatic carotid stenosis: the International Carotid Stenting Study (ICSS) randomised trial. 
Lancet 2015;385:529 e38.
 
6) Ogata T, Yasaka M, Kanazawa Y, et al. 
Outcomes associated with carotid pseudo-occlusion. 
Cerebrovasc Dis 2011;31: 494 e8
 
7) Bowman JN, Olin JW, Teodorescu VJ, et al. 
Carotid artery pseudo-occlusion: does end-diastolic velocity suggest need for treatment? 
Vasc Endovascular Surg 2009;43:374 e8
 
8) Barker CM, Gomez J, Grotta JC, et al. 
Feasibility of carotid artery stenting in patients with angiographic string sign. 
Catheter Cardiovasc Interv 2010;75:1104 e9
 
9) Gonzalez Garcia A, Gil-Peralta A, Mayol A, et al. 
Internal carotid artery stenting in patients with near occlusion: 30-day and long-term outcome. 
Am J Neuroradiol 2011;32:252 e8.
 
10) Oka F, Ishihara H, Kato S, et al. 
Cerebral hemodynamic benefits after carotid artery stenting in patients with near occlusion. J Vasc Surg 2013;58:1512 e7.
 
11) García-Pastor A. on behalf of the Stroke Project of the Spanish Cerebrovascular Diseases Study Group, Early risk of recurrent stroke in patients with symptomatic carotid near-occlusion:
 
Results from CAOS, a multicenter registry study International Journal of Stroke 2017