ΡΟMΠΟΤΙΚH ΜΕΡΙΚH ΝΕΦΡΕΚΤΟMH: Η ΑΚΡIΒΕΙΑ ΣΤΗΝ ΑΦΑIΡΕΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚIΝΟΥ MΕΓΙΣΤΟΠΟΙΕI ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚOΤΗΤΑ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟY

ΡΟMΠΟΤΙΚH ΜΕΡΙΚH ΝΕΦΡΕΚΤΟMH: Η ΑΚΡIΒΕΙΑ ΣΤΗΝ ΑΦΑIΡΕΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚIΝΟΥ MΕΓΙΣΤΟΠΟΙΕI ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚOΤΗΤΑ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟY

Οι νεφροί είναι τα όργανα του ανθρώπου που λειτουργούν ως φυσικό φίλτρο του οργανισµού, καθώς καθαρίζουν καθηµερινά 200 λίτρα αίµατος και απαλλάσσουν τον οργανισµό από κάθε περιττή και επικίνδυνη ουσία, αποβάλλοντάς τη µε την ούρηση. Επίσης, ρυθµίζουν την ισορροπία των µεταλλικών στοιχείων και του νερού, βοηθούν στην παραγωγή των ερυθρών αιµοσφαιρίων, ενεργοποιούν τη βιταµίνη D και παράγουν ουσίες που ρυθµίζουν την αρτηριακή πίεση. Οι δύο νεφροί στο σώµα µας βρίσκονται εκατέρωθεν της σπονδυλικής στήλης και συγκεκριµένα στην οσφυϊκή µοίρα ακριβώς κάτω από το διάφραγµα.

Καρκίνος του Νεφρού

Ο καρκίνος του νεφρού, δηλαδή ο σχηµατισµός όγκου, είναι σε εµφάνιση η όγδοη πιο συχνή κακοήθεια στους άνδρες και η τρίτη συχνότερη κακοήθεια του ουροποιητικού συστήµατος. Στατιστικά, κάνει την εµφάνιση του µετά την ηλικία των 60 ετών και οι άνδρες προσβάλλονται δύο φορές συχνότερα από τις γυναίκες.

Ο πιο συνήθης τύπος καρκίνου του νεφρού, που αφορά περίπου στο 85%, είναι ο νεφροκυτταρικός καρκίνος (renal cell carcinoma-RCC). Κάθε χρόνο διαγιγνώσκονται µε το συγκεκριµένο τύπο καρκίνου περίπου 30.000 Ευρωπαίοι, ενώ τα αποτελέσµατα ερευνών που πραγµατοποιήθηκαν στην Αµερική, καταδεικνύουν ότι το 2% όλων των καρκίνων στις ΗΠΑ αφορούν στον καρκίνο του νεφρού και σε πραγµατικά νούµερα αυτό αντιστοιχεί σε περισσότερους από 65.000 Αµερικανούς.

Παράγοντες που αυξάνουν τον Κίνδυνο

Σύµφωνα µε αποτελέσµατα πρόσφατων µελετών, προκύπτει ότι παράγοντες που αυξάνουν τις πιθανότητες να δηµιουργηθεί ο καρκίνος του νεφρού, µεταξύ άλλων είναι: το κάπνισµα, η απορρυθµισµένη αρτηριακή πίεση, ο διαβήτης, η έκθεση στον αµίαντο και το κάδµιο, η ποιότητα διατροφής, η παχυσαρκία, η κληρονοµικότητα και η νεφρική ανεπάρκεια. 

Συµπτώµατα

Τα πιθανά συµπτώµατα του καρκίνου του νεφρού µπορεί είναι: το αίµα στα ούρα (αιµατουρία), ο πόνος ή το αίσθηµα βάρους στην οσφύ, η ψηλαφητή µάζα στην κοιλιά, η απότοµη απώλεια βάρους, ο πυρετός, η αδυναµία, η υψηλή αρτηριακή πίεση ακόµη και η αναιµία. Είναι σηµαντικό όµως να τονιστεί ότι, στις περισσότερες περιπτώσεις, ο ασθενής δεν έχει κανένα σύµπτωµα και η ανεύρεσή του αποτελεί τυχαίο εύρηµα σε απεικονιστικές εξετάσεις.

Επίσης, θα πρέπει να καταγραφεί ότι ο καρκίνος του νεφρού µπορεί να θεραπευτεί αν διαγνωστεί έγκαιρα. Συγκεκριµένα, πρόσφατες έρευνες ανεβάζουν το ποσοστό θεραπείας των ασθενών που διέγνωσαν γρήγορα την ύπαρξη καρκίνου στο νεφρό τους από το 80% στο 100%!

Διάγνωση

Η διάγνωση του καρκίνου του νεφρού δεν µπορεί να γίνει µε µία απλή εξέταση αίµατος ή ούρων αλλά χρειάζονται απεικονιστικές εξετάσεις - υπερηχογράφηµα, αξονική ή µαγνητική τοµογραφία, ενδοφλέβια ουρογραφία ή συνδυασµός εξετάσεων- προκειµένου να σιγουρευτεί ο γιατρός για την ύπαρξη όγκου. Στην περίπτωση ευρήµατος, ο ασθενής πρέπει να αξιολογηθεί για τον τύπο του καρκίνου και για το αν έχουν γίνει µεταστάσεις σε άλλα σηµεία του σώµατος (σταδιοποίηση) προκειµένου να αποφασιστεί η σωστή αντιµετώπιση της πάθησης.

Θεραπεία

Στην περίπτωση που ο όγκος είναι περιορισµένος µόνο στο νεφρό και δύναται λόγω θέσης και µεγέθους να εξαιρεθεί ολόκληρος και µε ασφάλεια, συνιστάται η µερική νεφρεκτοµή. ∆ηλαδή η χειρουργική αφαίρεση της νεοπλασίας και όχι ολόκληρου του νεφρού, όπως παλαιότερα, προκειµένου να σωθεί όσο το δυνατόν περισσότερος νεφρικός ιστός. Στόχος της «λεπτής» αυτής χειρουργικής επέµβασης είναι να διατηρηθεί όσο περισσότερο λειτουργικό τµήµα του οργάνου, ώστε να αποφευχθεί τυχόν µελλοντική αιµοκάθαρση (εξωνεφρική κάθαρση).

Μερική Νεφρεκτοµή

Η µερική νεφρεκτοµή µπορεί να επιτευχθεί χειρουργικά µε τρεις τρόπους:

Ο πρώτος είναι µε την ανοιχτή (κλασική) τεχνική, ο δεύτερος λαπαροσκοπικά και ο τρίτος ροµποτικά. Την τελευταία δεκαετία µε την εξέλιξη της χειρουργικής, σε συνδυασµό µε την εφαρµογή νέων τεχνολογιών, έχουµε οδηγηθεί στη λεγόµενη εποχή της «ελάχιστα επεµβατικής χειρουργικής», δηλαδή οι επεµβάσεις γίνονται από όσο το δυνατόν µικρότερες τοµές. Ο λόγος που η σύγχρονη χειρουργική αποφεύγει µεγάλες τοµές είναι γιατί συνοδεύονται από σηµαντικό τραυµατισµό των ιστών µε αντίστοιχη δηµιουργία φλεγµονής. Με τις µικρές τοµές, που γίνονται είτε λαπαροσκοπικά, είτε ροµποτικά, ο ασθενής περιορίζεται σε «µικρές οπές», µέσα από τις οποίες επιτυγχάνεται το ίδιο (αν όχι και καλύτερο) ογκολογικό και λειτουργικό αποτέλεσµα (εικόνα 1). Η διαφορά δεν είναι µόνο στο αισθητικό αποτέλεσµα, αλλά έχει αποδειχθεί ότι µε την ελάχιστα επεµβατική χειρουργική το µετεγχειρητικό στρες των ιστών και συνολικά του οργανισµού είναι λιγότερο και αυτό έχει ως αποτέλεσµα τη γρηγορότερη επούλωση των ιστών και ανάρρωση του οργανισµού καθώς και την ταχύτερη πλήρη αποκατάσταση. ∆εν είναι τυχαίο άλλωστε ότι σε όλα τα σύγχρονα κέντρα της Αµερικής και της Ευρώπης οι επεµβάσεις γίνονται (µε ελάχιστες εξαιρέσεις) µε τη µέθοδο αυτή.

Η ροµποτική χειρουργική αποτελεί την εξέλιξη της λαπαροσκοπικής χειρουργικής και παρόλο που και οι δυο τεχνικές θεωρούνται «ελάχιστα επεµβατικές», η ροµποτική µέθοδος διαθέτει αναµφισβήτητα περισσότερα πλεονεκτήµατα τόσο για το χειρουργό όσο και για τον ασθενή. Ο χειρουργός, µε τη χρήση του ροµπότ, γνωστού και ως da Vinci, βρίσκεται µπροστά σε µία χειρουργική κονσόλα, όπου µέσω αυτής πραγµατοποιεί την εγχείρηση χωρίς να έρχεται σε επαφή µε τον ασθενή (εικόνα 2). Το ροµπότ, ωστόσο, δε λειτουργεί από µόνο του. Οι ροµποτικοί βραχίονες είναι η προέκταση των χεριών του χειρουργού και το ροµπότ εκτελεί τις εντολές, δίνοντας στο γιατρό τη δυνατότητα να χειρουργήσει µε µεγαλύτερη ακρίβεια και µε ελάχιστο τραυµατισµό των ευαίσθητων οργάνων σε σχέση µε το ανοιχτό χειρουργείο. Οι εντολές που δίνει ο χειρουργός, µέσω τον µοχλών, µεταφέρονται ψηφιακά, σε απόλυτο χρόνο και αξιοθαύµαστη ακρίβεια, στους χειρουργικούς βραχίονες, οι οποίοι εκτελούν τις κινήσεις µε τεράστια επιδεξιότητα. Συγκεκριµένα, το τεχνολογικό περιβάλλον, στο οποίο πραγµατοποιείται η εγχείρηση είναι τρισδιάστατο, µε απόλυτη ευκρίνεια, µεγεθυµένο έως και 15 φορές, και η κάµερα που βρίσκεται στην κοιλιακή χώρα δίνει στο χειρουργό τη δυνατότητα να βλέπει λεπτοµερώς και σε αληθινό βάθος πεδίου.

Μάλιστα, επειδή υπάρχει εξαιρετική ακρίβεια, που δεν επιτυγχάνεται απλώς µε το ανθρώπινο χέρι, δεν υπάρχει καθόλου απώλεια αίµατος και έτσι ο χειρουργός βλέπει ακριβώς τις δοµές που πρέπει να παρασκευάσει. Έτσι, ο χειρουργός µπορεί να επέµβει στο νεφρό µέσω τεσσάρων µικρών οπών, να αφαιρέσει τον όγκο και να συρράψει µε ακρίβεια τον υπόλοιπο υγιή νεφρό.

Πώς γίνεται η ροµποτική µερική νεφρεκτοµή

Το χειρουργείο γίνεται µε ολική αναισθησία. Αφού η κοιλιακή χώρα γεµίσει µε αέρα (πνευµοπεριτόναιο), εισέρχονται στο σώµα του ασθενούς η κάµερα και τα µικροσκοπικά ροµποτικά εργαλεία µέσω των 4-5 οπών. Η επέµβαση αρχίζει µε κινητοποίηση των ιστών, προκειµένου να προσεγγίσει ο χειρουργός το νεφρό. Κατόπιν, γίνεται αποκλεισµός των αγγείων του νεφρού (εικόνα 3). Αυτό το στάδιο είναι απαραίτητο προκειµένου να γίνει όσο το δυνατόν πιο αναίµακτα η αφαίρεση του όγκου και µε όσο το δυνατόν µεγαλύτερη ασφάλεια και ακρίβεια. Στη συνέχεια, αφαιρείται ο όγκος και ολοκληρώνεται η επέµβαση µε την ανακατασκευή και συρραφή του υγιούς νεφρού. ∆ιακόπτεται ο αγγειακός αποκλεισµός και έτσι επαναιµατώνεται ο νεφρός. Έπειτα, ο χειρουργός αποµακρύνει τον όγκο µέσω ειδικού στεγανού σάκου -προκειµένου να αποφύγει τη διασπορά καρκινικών κυττάρων- χρησιµοποιώντας µία από τις υπάρχουσες τοµές, την οποία επεκτείνει, αν χρειαστεί, ανάλογα µε το µέγεθος του όγκου.

Είναι σηµαντικό να τονιστεί ότι ο χειρουργός, κατά τη διάρκεια της επέµβασης, παραµένοντας στην κονσόλα και χειρουργώντας, µπορεί να βλέπει ταυτόχρονα στην οθόνη του την αξονική τοµογραφία του ασθενούς µε την τρισδιάστατη ανασύνθεση του όγκου. Αυτή η δυνατότητα (TilePro™, Intuitive Surgical Inc.) οφείλεται στην τελευταίας τεχνολογίας ροµποτική πλατφόρµα (daVinci Si HD, Intuitive Surgical Inc.) που διαθέτει το Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, καθώς επίσης και στη δυνατότητα ανασύνθεσης εικόνων, µε κατάλληλο software, που επιτελείται από το Τµήµα Αξονικού του νοσοκοµείου. Με τον τρόπο αυτό µπορεί να συνδυαστεί η ακρίβεια στον εντοπισµό του όγκου (διάγνωση), µέσω της τρισδιάστατης ανασύνθεσης της αξονικής τοµογραφίας, µε την ακρίβεια στην αφαίρεση του όγκου (επέµβαση-θεραπεία) µε τη χρήση των ροµποτικών εργαλείων. 

Τα πλεονεκτήµατα της Ροµποτικής Μερικής Νεφρεκτοµής 

Σε κάθε µερική νεφρεκτοµή, τρείς είναι οι βασικοί στόχοι του χειρουργού:

1. H ριζική αφαίρεση του όγκου (ογκολογικό αποτέλεσµα),

2. Η διατήρηση όσο περισσότερο υγιούς νεφρικού παρεγχύµατος (λειτουργικό αποτέλεσµα),

3. Η ελαχιστοποίηση του χρόνου αγγειακού αποκλεισµού του οργάνου (χρόνος ισχαιµίας).

Η επίτευξη των συγκεκριµένων στόχων και το µέγιστο αποτέλεσµα και στα τρία επίπεδα δίδεται µέσω: της τρισδιάστατης απεικόνισης µε την οποία εργάζεται ο χειρουργός, των ροµποτικών εργαλείων µε την επιπλέον καρπιαία άρθρωση (EndoWrist® Instruments, Intuitive Surgical Inc.), καθώς και της εργονοµίας που προσφέρει η ροµποτική πλατφόρµα, αφού ο χειρουργός εργάζεται σε καθιστή θέση, µε τα χέρια του να στηρίζονται.

Αναλυτικότερα, µε τους επιπλέον βαθµούς ελευθερίας που δίνουν οι καρπιαίες αρθρώσεις των ροµποτικών εργαλείων, ο χειρουργός µπορεί να προσεγγίσει ακόµα και δύσκολους όγκους (αυξάνοντας έτσι τις ενδείξεις για µερική νεφρεκτοµή), να αφαιρέσει µόνο τον όγκο και όχι επιπλέον υγιή ιστό, ενώ η συρραφή µπορεί να πραγµατοποιηθεί υπό όλες τις απαραίτητες γωνίες στον παραµένοντα λειτουργικό νεφρό, ώστε να µην αιµορραγεί. Οι συγκεκριµένες διευκολύνσεις, που παρέχονται στο χειρουργό, έχουν ως αποτέλεσµα την αισθητή µείωση του χρόνου ισχαιµίας (χρόνος αγγειακού αποκλεισµού).

Τα οφέλη της ροµποτικής µερικής νεφρεκτοµής είναι πάρα πολλά και λειτουργούν υπέρ του ασθενούς, συγκριτικά µε αυτά της ανοιχτής και της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Μερικά από τα πλεονεκτήµατα της ροµποτικής νεφρεκτοµής είναι:

  • Μέγιστο ογκολογικό και λειτουργικό αποτέλεσµα, µε όσο το δυνατόν ελάχιστο χρόνο ισχαιµίας
  • Λιγότερη απώλεια αίµατος, άρα και µικρότερη ανάγκη για µετάγγιση αίµατος
  • Λιγότερος µετεγχειρητικός πόνος και συνεπώς λιγότερη χορήγηση αναλγητικών φαρµάκων
  • Ταχύτερη ανάρρωση. Η νοσηλεία συνήθως διαρκεί 2-3 ηµέρες, ενώ η επιστροφή στις καθηµερινές δραστηριότητες είναι ταχύτατη. Αυτό συµβαίνει διότι ο συνήθης περιοριστικός µυϊκός πόνος από τις µεγάλες τοµές (της ανοιχτής χειρουργικής) είναι ελαχιστοποιηµένος
  • Βέλτιστο αισθητικό αποτέλεσµα. 4-5 µικρές ουλές - ενώ στην ανοιχτή µερική νεφρεκτοµή απαιτείται τοµή στην κοιλιά περίπου 20 και πλέον εκατοστών
  • Λιγότερες µετεγχειρητικές επιπλοκές (ανάλογα και µε την εµπειρία του χειρουργού)

Αχιλλέας Πλουµίδης, MD, BSc, MSc, PhD, FEBU, Χειρουργός Ουρολόγος – Ανδρολόγος Κέντρου Ροµποτικής & Λαπαροενδοσκοπικής Χειρουργικής Ουρολογίας – Ανδρολογίας Ιατρικού Κέντρου Αθηνών.

Eνημερωθείτε πλήρως για τις υπηρεσίες που προσφέρει η υπερσύγχρονη κλινική του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών.