ΡΟΜΠΟΤΙΚΗ ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ: ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΝΤΑΣ ΤΟ ΔΙΗΘΗΤΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΗΣ ΟΥΡΟΔOΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΠΛΕΟΝ ΣΥΓΧΡΟΝΗ, ΠΛΗΡΩΣ ΕΝΔΟΣΩΜΑΤΙΚΗ ΚΑΙ ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΡΟΜΠΟΤΙΚΗ ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ: ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΝΤΑΣ ΤΟ ΔΙΗΘΗΤΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΗΣ ΟΥΡΟΔOΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΠΛΕΟΝ ΣΥΓΧΡΟΝΗ, ΠΛΗΡΩΣ ΕΝΔΟΣΩΜΑΤΙΚΗ ΚΑΙ ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ο Ρόλος της ουροδόχου κύστης

Η ουροδόχος κύστη είναι ένα κοίλο µυώδες όργανο, που πολλοί παροµοιάζουν µε ασκό. Η βασική της λειτουργία είναι η συλλογή και αποθήκευση των ούρων που παράγονται από τους νεφρούς (και µεταφέρονται σε αυτήν µέσω δύο µικρών σωληναρίων που ονοµάζονται ουρητήρες) καθώς και η αποβολή τους µε την ούρηση. Οι διαστάσεις της ουροδόχου κύστης αλλάζουν συνεχώς και εξαρτώνται από την πλήρωση των ούρων. Έτσι, ενώ όταν είναι άδεια ανατοµικά βρίσκεται πίσω από την ηβική σύµφυση (ακριβώς πάνω από τα γεννητικά όργανα), κατά την πλήρωση εκτείνεται οπισθίως του κατώτερου κοιλιακού τοιχώµατος. Αποτελείται δε από τρεις χιτώνες: το βλεννογόνιο, το µυϊκό και τον ορογόνο.

Επιδηµιολογία του καρκίνου της ουροδόχου κύστης

Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης είναι ο δεύτερος πιο συχνός καρκίνος του ουροποιητικού και αποτελεί το 3% όλων των κακοηθειών. Αποτελεί τον 4ο σε συχνότητα καρκίνο στον άνδρα και τον 8ο στη γυναίκα. Παρόλο που η συχνότητα εµφάνισης καρκίνου της ουροδόχου κύστης είναι σηµαντικά µεγαλύτερη στους άνδρες, είναι ο πιο θανατηφόρος όταν εµφανίζεται σε γυναίκες. Κάθε χρόνο σε όλο τον κόσµο διαγιγνώσκονται 250.000 νέες περιπτώσεις καρκίνου της ουροδόχου κύστεως, ενώ πεθαίνουν από τη νόσο 120.000.

Αίτια εµφάνισης

Μέχρι σήµερα, οι ερευνητές δεν έχουν ορίσει επακριβώς όλες τις αιτίες που ευθύνονται για την εµφάνιση του καρκίνου στην ουροδόχο κύστη, ωστόσο είναι αρκετοί οι γνωστοί παράγοντες που ενοχοποιούνται για την πρόκληση της νόσου, µε επικρατέστερο το κάπνισµα. Η εξήγηση για την ενοχοποίηση του καπνίσµατος είναι ότι τα βλαβερά συστατικά του καπνού, που εισπνέει ο καπνιστής και τα οποία αποβάλλονται µέσω των ούρων, παραµένουν για αρκετές ώρες µέσα στην κύστη (µέχρις ότου αποβληθούν µε την ούρηση) βλάπτοντας τα επιφανειακά (βλεννογονικά) κύτταρα αυτής. Σύµφωνα µε µελέτες, η πιθανότητα που έχουν οι καπνιστές να εµφανίσουν το συγκεκριµένο καρκίνο είναι τέσσερις φορές µεγαλύτερη από εκείνη των µη καπνιστών.

Η δεύτερη επικρατέστερη αιτία που αναφέρεται, είναι η έκθεση για µεγάλο διάστηµα σε διάφορες χηµικές ουσίες (αρωµατικές αµίνες, βαφές ανιλίνης, αλδεΰδες κλπ.). Χαρακτηριστικό είναι ότι έχει συσχετιστεί µε ορισµένα επαγγέλµατα όπως η εργασία σε αυτοκινητοβιοµηχανίες, σε καθαριστήρια ρούχων, σε εργοστάσια χάρτου, σε βαφεία, σε βυρσοδεψία καθώς και άλλες κατηγορίες επαγγελµάτων που ο εργαζόµενος εκτίθεται σε οργανικά χηµικά.

Τέλος, η παρατεταµένη και χρόνια λήψη αναλγητικών φαρµάκων, η κατανάλωση συνθετικών γλυκαντικών, κάποιες παρασιτικές λοιµώξεις, η χρόνια χρήση ουροκαθετήρα, οι χρόνιες φλεγµονές, οι υποτροπιάζουσες ουρολοιµώξεις και η ακτινοβολία έχουν ενοχοποιηθεί για την εµφάνιση καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Είναι σηµαντικό να τονισθεί ότι ο κίνδυνος εµφάνισης καρκίνου στην ουροδόχο κύστη αυξάνεται µε την ηλικία. Χαρακτηριστικά, καταγράφεται ότι το 70% των ασθενών είναι άνω των 65 ετών, χωρίς όµως να αποκλείεται η εµφάνισή του και σε µικρότερες ηλικίες.  

Συµπτώµατα

Η συγκεκριµένη νόσος καταγράφεται ως «ύπουλη», καθώς τα συµπτώµατά της δεν προκαλούν πόνο, ή ιδιαίτερη ενόχληση, µάλιστα χαρακτηριστικό της νόσου, σε πολλές περιπτώσεις, είναι η παντελής απουσία συµπτωµάτων. Γι’ αυτό και χρειάζεται παρατηρητικότητα αλλά και συνέπεια στις επισκέψεις µας στον ουρολόγο. Ιδιαίτερα τα άτοµα που ανήκουν σε οµάδες αυξηµένου κινδύνου, όπως είναι οι καπνιστές, θα πρέπει να προβαίνουν σε προληπτικό έλεγχο µε απεικονιστικές και κυτταρολογικές εξετάσεις καθώς και επίσκεψη στον ουρολόγο. Στην περίπτωση αυτή, η πρόληψη µπορεί να προλάβει τη θεραπεία µε ριζική κυστεκτοµή.

Από τα πρώτα πιθανά συµπτώµατα που παρουσιάζονται µε την πάθηση είναι η αιµατουρία, δηλαδή η παρουσία αίµατος στα ούρα, µε αποτέλεσµα αυτά να έχουν πιο σκούρο ερυθρό χρώµα. Όµως, η απουσία πόνου αλλά και η διακοπή της αιµατουρίας είναι δύο παράγοντες που «κρύβουν» την ασθένεια και συντελούν στην καθυστέρηση του πάσχοντος να επισκεφθεί το γιατρό και να γίνει η έγκαιρη διάγνωση. Για αυτό είναι πολύ σηµαντικό ασθενείς µε αιµατουρία και ιστορικό καπνίσµατος να επισκέπτονται τον ουρολόγο για τον αποκλεισµό πιθανής κακοήθειας. Μερικές φορές µπορεί να παρατηρηθούν αίσθηµα καύσου στον ασθενή, δυσουρία, συχνουρία ακόµη και επιτακτικότατα. Αν ο όγκος επεκταθεί προς τους ουρητήρες, µπορεί να καταγραφεί πόνος στη µέση, ή να µειωθεί η ακτίνα της ούρησης αν ο όγκος αναπτυχθεί στον αυχένα της κύστεως.

Διάγνωση

Η διάγνωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης γίνεται µε την κυστεοσκόπηση (εύκαµπτη ή άκαµπτη) και η επιβεβαίωση γίνεται µε βιοψία του βλεννογόνου αυτής. Ωστόσο, σηµαντικά διαγνωστικά εργαλεία για τον ουρολόγο είναι ο υπέρηχος, η κυτταρολογική εξέταση των ούρων καθώς και η αξονική ουρογραφία.

Κατηγορίες

Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστεως χωρίζεται σε δύο σηµαντικές κατηγορίες. Η πρώτη αφορά στο Μη-διηθητικό ή Επιφανειακό, που είναι ο καρκίνος που εντοπίζεται στο βλεννογόνο και στην υποβλεννογόνια στοιβάδα, και η δεύτερη είναι ο ∆ιηθητικός, δηλαδή ο καρκίνος που εισχωρεί στο µυϊκό τοίχωµα και είναι πιθανό να επεκταθεί και σε άλλες περιοχές. Η κατη γοριοποίηση αυτή είναι σηµαντική καθώς διαφέρει ουσιαστικά και ο τρόπος αντιµετώπισης και η θεραπεία τους.

Θεραπεία του διηθητικού καρκίνου της ουροδόχου κύστης

Η θεραπεία εκλογής για το διηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης, ανάλογα µε την ηλικία του ασθενούς και την έκταση της νόσου, είναι η ριζική κυστεκτοµή. Η επέµβαση αυτή µπορεί να πραγµατοποιηθεί µε τρεις τρόπους: παραδοσιακά µε την ανοικτή µέθοδο, λαπαροσκοπικά και τέλος ροµποτικά.

Τελευταία, η ροµποτική χειρουργική κερδίζει συνεχώς έδαφος, καθώς τα πλεονεκτήµατά της είναι πολλά και ποικίλα για τον ασθενή και τη θετική έκβαση της νόσου.

Λόγω της εξέλιξης της χειρουργικής και των καινούργιων τεχνολογιών που εφαρµόζονται, έχουµε οδηγηθεί στην εποχή της «ελάχιστα επεµβατικής χειρουργικής», µέσω της οποίας αποφεύγονται οι µεγάλες τοµές, οι τραυµατισµοί των ιστών και οι χειρουργοί περιορίζονται σε «µικρές οπές» επιτυγχάνοντας πολύ καλύτερο ογκολογικό και λειτουργικό αποτέλεσµα (Εικόνα 1). Το θετικό αποτέλεσµα της ελάχιστα επεµβατικής χειρουργικής δεν είναι µόνο αισθητικό, αλλά έχει αποδειχθεί ότι ελαχιστοποιείται το µετεγχειρητικό stress του οργανισµού του ασθενούς και έτσι η ανάρρωσή του είναι ταχύτερη. Για αυτούς τους λόγους, άλλωστε, σε όλα τα σύγχρονα κέντρα του εξωτερικού οι γιατροί επιλέγουν τη ροµποτική χειρουργική, αφού µε αυτή τη µέθοδο οι ασθενείς απολαµβάνουν περισσότερα πλεονεκτήµατα.

Η χρήση του ροµπότ «da Vinci» γίνεται από το χειρουργό, ο οποίος δεν έρχεται σε άµεση επαφή µε το σώµα του ασθενούς που χειρουργεί, (Εικόνα 2). Το ροµπότ δέχεται τις εντολές του χειρουργού και µέσω των ειδικών βραχιόνων του ροµπότ, που αποτελούν την προέκταση των χεριών του ιατρού, τις εκτελεί άµεσα και µε απόλυτη ακρίβεια, παρέχοντας ως αποτέλεσµα τον ελάχιστο τραυµατισµό των ευαίσθητων οργάνων σε σύγκριση µε το ανοιχτό χειρουργείο. Πιο αναλυτικά, η εγχείρηση τελείται σε απόλυτο τεχνολογικό περιβάλλον, µε τρισδιάστατη εικόνα υψηλής ευκρίνειας, πραγµατικό βάθος πεδίου και µεγεθυµένη έως και 15 φορές, δίνοντας κατ’ αυτόν τον τρόπο στο χειρουργό τη δυνατότητα να εκτελέσει τη ριζική κυστεκτοµή µέσω 4-6 µικρών οπών.

Η επέµβαση

Η χειρουργική θεραπεία του διηθητικού καρκίνου της ουροδόχου κύστης αποτελείται από τρία µέρη: α) την ίδια την κυστεκτοµή, β) τον πυελικό λεµφαδενικό καθαρισµό, και γ) την εκτροπή των ούρων.

Όσον αφορά στη ριζική κυστεκτοµή, δηλαδή στην ολική αφαίρεση της ουροδόχου κύστης, ανάλογα µε την επέκταση της νόσου, µερικές φορές η διαδικασία αυτή απαιτεί και την αφαίρεση γειτονικών οργάνων. Στις γυναίκες, αφορά στην αφαίρεση του τραχήλου της µήτρας, σαλπίγγων, ωοθηκών, µήτρας και µέρους του κόλπου. Στους άνδρες, αφορά στην αφαίρεση του προστάτη, µέρους του σπερµατικού πόρου, των σπερµατοδόχων κύστεων καθώς και των νεύρων που ελέγχουν τη στύση. Σήµερα, ωστόσο, µε τη µέθοδο της ροµποτικής κυστεκτοµής, η οποία παρέχει στον εξειδικευµένο χειρουργό, µεταξύ άλλων, τρισδιάστατη µεγεθυµένη εικόνα και αξιοθαύµαστη ακρίβεια κινήσεων, δηλαδή, πλεονεκτήµατα που δεν υπάρχουν στις παραδοσιακές µεθόδους, µπορεί να επιτευχθεί η διατήρηση της σεξουαλικής λειτουργίας και στα δύο φύλα, ενώ µεγιστοποιούνται οι πιθανότητες να διατηρηθεί ακόµα και η µήτρα µε τα εξαρτήµατα της καθώς και σηµαντικό µέρος του πρόσθιου κολπικού τοιχώµατος.

Στη συνέχεια πραγµατοποιείται ο πυελικός λεµφαδενικός καθαρισµός. Η αφαίρεση των λεµφαδένων χρησιµεύει στη διάγνωση και στον καθορισµό του σταδίου του καρκίνου, ενώ ο αριθµός των αφαιρούµενων λεµφαδένων είναι προγνωστικής σηµασίας στη θεραπεία της νόσου. Αυτό γιατί µαζί µε τους λεµφαδένες αφαιρούνται και τυχόν µικρό-µεταστάσεις σε αυτούς πετυχαίνοντας δυνητικά την εκρίζωση του καρκίνου. Η ροµποτική χειρουργική θεωρείται ιδανική µέθοδος για αυτή τη διαδικασία καθώς επιτρέπει µε υψηλή ακρίβεια τη λεπτή παρασκευή των λεµφαδένων από τα σηµαντικά νεύρα και µεγάλα (λαγόνια) αγγεία του οργανισµού, εξασφαλίζοντας ελάχιστη απώλεια αίµατος και το πιο σηµαντικό, την ασφάλεια του ασθενούς. Πρόσφατες µάλιστα επιστηµονικές δηµοσιεύσεις αναφέρουν ότι µε τη ροµποτική χειρουργική µπορεί να επιτευχθεί αφαίρεση µεγαλύτερου αριθµού λεµφαδένων από ότι στην ανοικτή µέθοδο.

Σηµαντικό µέρος της επέµβασης είναι το κοµµάτι της εκτροπής των ούρων. Από τη στιγµή που τα ούρα, που παράγονται από τους νεφρούς και µεταφέρονται από τους ουρητήρες, δεν καταλήγουν στην ουροδόχο κύστη, ο χειρουργός πρέπει να ανακατασκευάσει τρόπο αποβολής των ούρων. Αυτή η ανακατασκευή επιτυγχάνεται µε τη βοήθεια τµήµατος λεπτού εντέρου, το οποίο είτε µπορεί να χρησιµοποιηθεί για τη δηµιουργία ενός νέου αποθηκευτικού χώρου των ούρων, δηλαδή µίας νεο-κύστης, είτε µπορούν οι ουρητήρες να αναστοµωθούν µε τµήµα λεπτού εντέρου και τα ούρα να αποβληθούν µέσω ουρητηρο-δερµο-στοµίας (Εικόνα 3).

Είναι σηµαντικό να τονιστεί ότι πολλοί χειρουργοί κατά τη διαδικασία της ανακατασκευής (τελευταίο µέρος της επέµβασης) προτιµούν να µετατρέψουν την επέµβαση από ροµποτική σε κλασική ανοιχτή, πραγµατοποιώντας ουσιαστικά µία «υβριδική» επέµβαση που, ενώ αρχίζει ροµποτικά, καταλήγει ο ασθενής µε µεγάλη τοµή στο δέρµα. Με τον τρόπο αυτό όµως, ο ασθενής δεν επωφελείται από τα πλεονεκτήµατα της ροµποτικής επέµβασης που γίνεται µε ελάχιστα επεµβατικό τρόπο. Η κλινική µας, µετά από πολύµηνη εκπαίδευση σε κορυφαία κέντρα του εξωτερικού (Karolinska Institutet στη Στοκχόλµη, – OLV Robotic Surgery Institute στο Βέλγιο), έχει πλέον πολυετή εµπειρία στην πλήρως ενδοσωµατική εκτροπή των ούρων. Αυτό σηµαίνει ότι o ασθενής δεν «ανοίγεται» και η επέµβαση πραγµατοποιείται εξολοκλήρου ροµποτικά. Με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται ταχύτερη ανάρρωση και λιγότερο χειρουργικό stress στον ασθενή.

Πλεονεκτήµατα της ροµποτικής ριζικής κυστεκτοµής

Σε κάθε ριζική κυστεκτοµή, τρεις είναι οι βασικοί στόχοι του χειρουργού:

  • Το ογκολογικό αποτέλεσµα: H ριζική αφαίρεση της ουροδόχου κύστης και του καρκίνου καθώς και των επιχώριων λεµφαδένων της πυέλου.
  • Το λειτουργικό αποτέλεσµα: Η διατήρηση της λειτουργίας του υπόλοιπου ουροποιητικού συστήµατος προσφέροντας στον ασθενή την κατάλληλη εκτροπή των ουρών, διατηρώντας έτσι την ποιότητα ζωής. 
  • Η ελαχιστοποίηση των περιεγχειρητικών επιπλοκών

Η επίτευξη των συγκεκριµένων στόχων και στα τρία επίπεδα παρέχεται µέσω:

- των ροµποτικών εργαλείων, τα οποία διαθέτουν επιπλέον καρπιαία άρθρωση παρέχοντας τη δυνατότητα για κινήσεις άνω των 360 µοιρών στο τελικό άκρο αυτών (EndoWrist® Instruments, Intuitive Surgical Inc.). Έτσι, ο χειρουργός µπορεί να προσεγγίσει ακόµα και δύσκολες περιπτώσεις, όπου η ανατοµία της πυέλου συχνά δεν επιτρέπει την άµεση όραση και πρόσβαση όπως µπορεί να συµβεί µε την κλασική ανοιχτή χειρουργική,

- της απόλυτης τρισδιάστατης απεικόνισης,

- της εργονοµίας που δίνει η ροµποτική πλατφόρµα, καθώς ο χειρουργός εργάζεται µε τα χέρια του να στηρίζονται και σε καθιστή θέση.

Οι συγκεκριµένες διευκολύνσεις που παρέχονται στο χειρουργό έχουν ως αποτέλεσµα τη δυνατότητα µίας πλήρους ενδοσωµατικής επέµβασης, χωρίς την ανάγκη να ανοιχτεί ο ασθενής. Έτσι, τα πλεονεκτήµατα που προσφέρει η ροµποτική ριζική κυστεκτοµή, και λειτουργούν υπέρ του ασθενούς, είναι πολλά και ποικίλα σε σύγκριση µε αυτά της ανοιχτής και της λαπαροσκοπικής χειρουργικής.

Ενδεικτικά αναφέρουµε µερικά από αυτά:

  • Μέγιστο ογκολογικό και λειτουργικό αποτέλεσµα
  • Λιγότερες µετεγχειρητικές επιπλοκές (ανάλογα και µε την εµπειρία του χειρουργού)
  • ∆ιατήρηση της στυτικής λειτουργίας (ανάλογα µε το στάδιο της νόσου)
  • Λιγότερη απώλεια αίµατος άρα και µικρότερη ανάγκη για µετάγγιση αίµατος
  • Λιγότερος µετεγχειρητικός πόνος και συνεπώς λιγότερη χορήγηση αναλγητικών φαρµάκων
  • Ταχύτερη ανάρρωση. Η νοσηλεία συνήθως διαρκεί 4-5 ηµέρες, ενώ η επιστροφή στις καθηµερινές δραστηριότητες είναι ταχύτατη. Αυτό συµβαίνει διότι ο συνήθης περιοριστικός µυϊκός πόνος από τις µεγάλες τοµές (της ανοιχτής χειρουργικής) είναι ελαχιστοποιηµένος
  • Ελαχιστοποίηση της πιθανότητας λοιµώξεων
  • Μικρότερη πιθανότητα µετεγχειρητικής κήλης
  • Βέλτιστο αισθητικό αποτέλεσµα, 5-6 µικρές ουλές - ενώ στην ανοιχτή ριζική κυστεκτοµή απαιτείται τοµή στην κοιλιά περίπου 20 και πλέον εκατοστών
  • Ταχύτερη κινητοποίηση του εντέρου, µε αποτέλεσµα ο ασθενής να µπορεί να επανέρθει γρηγορότερα στη φυσιολογική σίτιση  

Αντώνιος Πλουµίδης, MD, PhD, FEBU, FHCS, Χειρουργός Ουρολόγος – Ανδρολόγος, ∆ιευθυντής Κέντρου Ροµποτικής & Λαπαροενδοσκοπικής Χειρουργικής Ουρολογίας – Ανδρολογίας Ιατρικού Κέντρου Αθηνών.

Eνημερωθείτε πλήρως για τις υπηρεσίες που προσφέρει η υπερσύγχρονη κλινική του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών.