Ρομποτική Ουρογυναικολογική Χειρουργική: Η μόνιμη θεραπεία της πρόπτωσης του πυελικού εδάφους με διατήρηση της μήτρας

Ρομποτική Ουρογυναικολογική Χειρουργική: Η μόνιμη θεραπεία της πρόπτωσης του πυελικού εδάφους με διατήρηση της μήτρας

Γράφει ο Γράφει ο Αχιλλέας Πλουμίδης, MD, BSc, MSc, PhD, FEBU, Χειρουργός Ουρολόγος – Ουρογυναικολόγος, Κέντρο Ρομποτικής & Λαπαροενδοσκοπικής Χειρουργικής Ουρολογίας – Ανδρολογίας στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Τι είναι η πρόπτωση του πυελικού εδάφους;

Πρόκειται για την προβολή ενός ή περισσότερων οργάνων της ελάσσονος πυέλου (λεκάνης) διαμέσου του κόλπου που μπορεί να φτάσει να εξέχει πέρα από τα χείλη του αιδοίου. Τα όργανα αυτά μπορεί να είναι: η μήτρα, το κολπικό κολόβωμα (σε περίπτωση προηγηθείσας υστερεκτομής), η ουροδόχος κύστη, οι έλικες του εντέρου ή ακόμη και το ορθό. Η πρόπτωση αυτή εμφανίζεται κατά την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (φτάρνισμα, βήχας, άρση βάρους) και οφείλεται στη χαλάρωση των συνδέσμων, των περιτονιών και του μυικού τοιχώματος του περινέου που στο σύνολό τους απαρτίζουν ένα σύνθετο δίκτυο δυναμικής και στατικής στήριξης των οργάνων της πυέλου.

Ποια είναι τα συμπτώματα της πρόπτωσης του πυελικού εδάφους;

Εικόνα 1: Α. Φυσιολογική ανατοµία της γυναικείας πυέλου. Β. ∆ιάφορες µορφές πρόπτωσης του πυελικού εδάφους: πρόπτωση του προσθίου διαµερίσµατος (κυστεοκήλη), πρόπτωση του κεντρικού διαµερίσµατος (πρόπτωση της µήτρας) και πρόπτωση του οπισθίου διαµερίσµατος (ορθοκήλη). Γ. Η διόρθωση της πρόπτωσης του πυελικού εδάφους επιτυγχάνεται ροµποτικά µε την ανάρτηση του κόλπου στο ιερό οστό
  • Αίσθημα μόνιμου βάρους στο περίνεο ή στον κόλπο, το οποίο συχνά μεταφέρεται και στην οσφύ (μέση).
  • Πτώση (κάθοδος) της μήτρας ή ενός μαλα-κού οργάνου σε διάφορες κινήσεις, που μπορεί να προβάλει και έξω από τον κόλπο.
  • Συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα όπως: αδύναμη ούρηση, δυσκολία στην ούρηση, αίσθημα απόφραξης κατά την ούρηση, αίσθημα ατελούς κένωσης της κύστης, συχνοου- ρία, επιτακτικότατα και ακράτεια ούρων.
  • Συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα όπως: δυσκοιλιότητα, αίσθημα ατελούς κένωσης κατά την αφόδευση.
  • Ενόχληση κατά τη σεξουαλική επαφή.

Πόσο συχνή είναι η πρόπτωση του πυελικού εδάφους;

Η πρόπτωση του πυελικού εδάφους αποτελεί ένα από τα συχνότερα ουρογυναικολογικά προβλήματα, που απασχολούν τις ενήλικες γυναίκες. Η επίπτωσή της αυξάνεται με την ηλικία και μάλιστα μία στις τρεις γυναίκες άνω των 50 ετών θα αναζητήσουν ιατρική συμβουλή λόγω συμπτωμάτων. Πολλές γυναίκες, δυστυχώς, κατακλύζονται από αίσθημα ντροπής, μειωμένης σεξουαλικότητας και κατεπέκταση αυτοεκτίμησης, με αποτέλεσμα η νόσος να παραμένει συχνά σε λανθάνουσα κατάσταση με σοβαρό αντίκτυπο στην ποιότητα της ζωής.

Μορφές πρόπτωσης του πυελικού εδάφους:

Όταν η πρόπτωση εμφανίζεται στο πρόσθιο τοίχωμα του κόλπου, τότε ονομάζεται πρόπτωση του πρόσθιου διαμερίσματος. Επειδή τα όργανα που προβάλουν από το πρόσθιο διαμέρισμα είναι η ουροδόχος κύστη ή/και η ουρήθρα συχνά ονομάζεται και κυστεοκήλη ή ουρηθροκυστεοκήλη αντίστοιχα. Αυτή η μορφή πρόπτωσης είναι η πιο συχνή και επηρεάζει, στις περισσότερες περιπτώσεις, τη λειτουργία της ούρησης (αποφρακτικά συμπτώματα). Αντίστοιχα, όταν η πρόπτωση αφορά το οπίσθιο τοίχωμα του κόλπου, τότε ονομάζεται πρόπτωση του οπισθίου διαμερίσματος. Στην περίπτωση αυτή, το όργανο που προβάλει είναι το ορθό και γιαυτό η πρόπτωση ονομάζεται και ορθοκήλη.

Εικόνα 2: Με τη ροµποτική χειρουργική οι µεγάλες τοµές της κλασικής ανοιχτής χειρουργικής αντικαθιστώνται από 4 µικρές οπές στο κοιλιακό τοίχωµα.

Μπορεί, ωστόσο, να προβάλει και τμήμα του λεπτού εντέρου από το ανώτερο τμήμα του οπισθίου τοιχώματος του κόλπου, η γνωστή εντεροκήλη. Τέλος, όταν προβάλει η μήτρα ή το κολπικό κολόβωμα (σε περίπτωση υστερεκτομής) τότε πρόκειται για πρόπτωση του κεντρικού διαμερίσματος. Η πρόπτωση της μήτρας ή του κολπικού κολοβώματος αποτελεί τη δεύτερη πιο συχνή μορφή πρόπτωσης του πυελικού εδάφους. Θα πρέπει να τονιστεί ότι ο διαχωρισμός της πάθησης σε τρία διαμερίσματα (πρόσθιο, κεντρικό και οπίσθιο) έχει ιδιαίτερη διαγνωστική και θεραπευτική σημασία, παρόλο που μία γυναίκα μπορεί να εμφανίσει συνδυασμό των παραπάνω: δηλαδή μπορεί να έχει κυστεοκήλη με πρόπτωση του κολπικού κολοβώματος ιδιαίτερα μετά από επέμβαση υστερεκτομής. Για το λόγο αυτό, η πάθηση θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως ενιαία νόσος.

Οι αιτίες της πρόπτωσης του πυελικού εδάφους:

Η πρόπτωση του πυελικού εδάφους οφείλεται κυρίως στη χαλάρωση των μυών, των συνδέσμων και των περιτονιών που υποστηρίζουν τα όργανα της πυέλου. Αυτό με τη σειρά του προκαλείται από τις παρακάτω καταστάσεις:

  • Η εγκυμοσύνη και ο τοκετός θεωρούνται από τους πιο σημαντικούς παράγοντες. Μάλιστα, μία στις τρεις γυναίκες που έχουν γεννήσει θα υποφέρουν εντέλει από τη νόσο, η οποία μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και μερικά χρόνια μετά την εγκυμοσύνη. Ωστόσο είναι σημαντικό να τονιστεί ότι μόνο 1 στις 9 γυναίκες θα χρειαστούν χειρουργείο.
  • Η αυξημένη ηλικία και η εμμηνόπαυση είναι από τους παράγοντες που προκαλούν χαλάρωση του πυελικού εδάφους.
  • Η χρόνια αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης εκτονώνεται τις περισσότερες φορές στο πυ- ελικό έδαφος, με αποτέλεσμα αυτό τελικά να υποχωρεί. Καταστάσεις που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση είναι: η παχυσαρκία, ο χρόνιος βήχας, η δυσκοιλιότητα και η άρση βαρών.
  • Υπάρχουν γυναίκες που έχουν επιρρέπεια στην πρόπτωση του πυελικού εδάφους, όπως επίσης υπάρχουν και ασθένειες του συνδετικού ιστού που επηρεάζουν τη δύναμη των συνδέσμων.

Θεραπεία της πρόπτωσης του πυελικού εδάφους:

Η πρόπτωση του πυελικού εδάφους δεν αποτελεί απειλητική κατάσταση για τη ζωή και μάλιστα ορισμένες γυναίκες έχουν ελάχιστα συμπτώματα χωρίς να επηρεάζεται η καθημερινότητά τους. Ανάλογα, λοιπόν, με το βαθμό της πρόπτωσης, την ηλικία της γυναίκας και τα συμπτώματα, ο ιατρός μπορεί να προτείνει αντίστοιχη θεραπεία. Οι θεραπείες διακρίνονται κυρίως σε συντηρητικές (μη-χειρουργικές) και σε χειρουργικές.

Συντηρητικές Θεραπείες:

  • Αλλαγή συμπεριφοράς: Ελάττωση του σωματικού βάρους (σε περίπτωση υπέρβαρων γυναικών),αποφυγή άρσης βαρών και αποφυγή οποιασδήποτε αιτίας αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης, όπως για παράδειγμα η χρόνια δυσκοιλιότητα και ο χρόνιος βήχας (συχνός στους καπνιστές).
  • Διακολπική τοποθέτηση πεσσού: Ο πεσσός είναι μία συσκευή (συνήθως από σιλικόνη) που τοποθετείται από τον ιατρό μέσα στον κόλπο και σκοπό έχει τη μηχανική υποστήριξη στα προσπίπτοντα όργανα. Με τον τρόπο αυτό, ανακουφίζεται η γυναίκα ως ένα βαθμό από τα συμπτώματα, με βασικό πλεονέκτημα την αποφυγή χειρουργικής επέμβασης. Δε συστήνεται σε νεαρές γυναίκες καθότι δυσκολεύει τη σεξουαλική επαφή και χρειάζεται συχνές αλλαγές.
  • Ασκήσεις ενδυνάμωσης του πυελικού εδάφους (ασκήσεις Kegel): Επειδή ένας από τους παράγοντες της πρόπτωσης του πυελικού εδάφους είναι η χαλάρωση των μυών του περινέου, η ενδυνάμωση των μυών αυτών με κατάλληλες ασκήσεις, που θα συστήσει ο ιατρός, μπορούν να βελτιώσουν τα συμπτώματα και να αποτρέψουν περαιτέρω χαλάρωση της περιοχής.Πρόκειται για τις πρώτες θεραπείες που πρέπει να εφαρμοστούν ιδιαίτερα σε περιπτώσεις μικρής πρόπτωσης.

    Εικόνα 3: Με την ροµποτική πλατφόρµα οι κινήσεις του χειρουργού µεταφέρονται στα ροµποτικά εργαλεία υπό κλίµακα (Downscaling) προσφέροντας ακρίβεια στην παρασκευή των ιστών

Χειρουργικές Θεραπείες:

Η χειρουργική θεραπεία συστήνεται στις περιπτώσεις που τα συντηρητικά μέτρα έχουν αποτύχει, σε νέες γυναίκες καθώς και σε μετρίου και μεγάλου βαθμού προπτώσεις. Υπάρχουν διάφορες τεχνικές που εφαρμόζονται και διακρίνονται κυρίως σε: διακολπικές επεμβάσεις (μέσα από τον κόλπο) και σε διακοιλιακές επεμβάσεις (μέσα από την κοιλιά). Η χειρουργική αποκατάσταση μπορεί να γίνει με τη χρήση πλέγματος ή χωρίς τη χρήση αυτού. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι, σύμφωνα και με τη διεθνή βιβλιογραφία, η χρήση πλέγματος δίνει μία μόνιμη λύση στο πρόβλημα με λιγότερες πιθανότητες υποτροπής. Σύγχρονες ανησυχίες, σχετικά με τη χρήση του πλέγματος, αφορούν κυρίως τη χρήση αυτού σε διακολπικές (μέσα από τον κόλπο) επεμβάσεις αποκατάστασης. Ως γνωστόν, ο κόλπος έχει φυσιολογική μικροβιακή χλωρίδα με συνακόλουθη πιθανή μόλυνση του πλέγματος. Οι επεμβάσεις που γίνονται διακοιλιακά είναι απαλλαγμένες από αυτούς τους κινδύνους, καθώς η κοιλιακή κοιλότητα δεν έχει μικρόβια. Άλλωστε, η διακοιλιακή χρήση πλεγμάτων είναι το gold standard σε άλλες επεμβάσεις γενικής χειρουργικής που έχουν παρόμοια αιτιοπαθογένεια, όπως είναι η αποκατάσταση κηλών του κοιλιακού τοιχώματος και της βουβωνικής περιοχής.

Ρομποτική Ιεροκολποπηξία & Ρομποτική Υστεροπηξία:

Η ιεροκολποπηξία είναι επέμβαση που σκοπό έχει να αποκαταστήσει τη φυσιολογική ανατομική θέση και λειτουργία του κόλπου (σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε υστερεκτομή) και να αποτρέψει την κάθοδο των πυελικών οργάνων. Αυτό επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση πλέγματος στο πρόσθιο τοίχωμα του κόλπου, ανάμεσα δηλαδή στον κόλπο και την ουροδόχο κύστη (διορθώνοντας έτσι τυχόν κυστεοκήλη), καθώς επίσης και στο οπίσθιο τοίχωμα του κόλπου ανάμεσα δηλαδή στον κόλπο και το ορθό (διορθώνοντας έτσι τυχόν ορθοκήλη και εντεροκήλη). Τα δύο αυτά πλέγματα αναρτώνται στο ιερό οστό, δίνοντας έτσι ένα ισχυρό στήριγμα στο κολπικό κολόβωμα (διορθώνοντας έτσι και την πρόπτωση του κόλπου). Η παραπάνω επέμβαση αποδεδειγμένα (CochraneReview) έχει τις λιγότερες υποτροπές. Ωστόσο, το μειονέκτημα της παραπάνω επέμβασης (μέχρι τώρα), σε σχέση με τις διακολπικές επεμβάσεις, είναι ότι προϋποθέτει ανοιχτή κοιλιακή τομή και είναι πιο χρονοβόρα. Σήμερα, όμως, με την εφαρμογή της ρομποτικής χειρουργικής, που αποτελεί μέθοδο εκλογής ειδικά για τις επεμβάσεις της πυέλου, μπορεί η παραπάνω επέμβαση (ρομποτική ιεροκολποπηξία) να γίνει με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο. Με τον τρόπο αυτό, συνδυάζονται τα χαμηλά ποσοστά υποτροπής μίας διακοιλιακής επέμβασης με τις ελάχιστες επιπλοκές και ταλαιπωρία μίας διακολπικής επέμβασης.

Επιπλέον, με τη ρομποτική χειρουργική οι γυναίκες μπορούν να υποβληθούν σε επέμβαση αποκατάστασης πρόπτωσης της μήτρας και της κυστεοκήλης, διατηρώντας τη μήτρα τους με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο (ρομποτική υστεροπηξία).

Η άποψη που υπήρχε για πολλά χρόνια ότι η μήτρα που προπίπτει πρέπει να αφαιρείται έχει αναθεωρηθεί και έχει αποδειχθεί πλέον σήμερα ότι η πτώση της μήτρας είναι το αποτέλεσμα και όχι η αιτία της νόσου.