Παθήσεις του Θυρεοειδούς και Εγκυμοσύνη

Παθήσεις του Θυρεοειδούς και Εγκυμοσύνη

Γράφει ο Δρ. Ηλίας I. Χιντιπάς, Μαιευτήρας – Γυναικολόγος, ΓΑΙΑ

Ο θυρεοειδής αδένας είναι ο μεγαλύτερος ενδοκρινής αδένας του ανθρώπινου σώματος, ένα όργανο σχήματος πεταλούδας που βρίσκεται στο λαιμό μας, μπροστά από την τραχεία. Είναι σημαντικό κομμάτι της ανθρώπινης ανατομίας, επιφορτισμένος με το ρόλο της ρύθμισης του μεταβολισμού.

Ο θυρεοειδής παράγει ορμόνες, τη θυροξίνη (Τ4) και την τριωδοθυρονίνη (Τ3), που ρυθμίζουν το μεταβολισμό των ιστών, καθώς και την καλσιτονίνη, που ρυθμίζει τα επίπεδα του ασβεστίου στο αίμα μας. Η σύνθεση και η έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών ρυθμίζεται από τη θυρεοειδοτρόπο ορμόνη (TSH) που παράγεται στην υπόφυση, η οποία, με τη σειρά της, εξαρτάται από την έκκριση της θυρεοεκλυτικής ορμόνης (TRH) που παράγεται στον υποθάλαμο. Απαραίτητο στοιχείο για τη λειτουργία του θυρεοειδούς είναι το ιώδιο, που προσλαμβάνεται κυρίως με τη διατροφή.

Οι παθήσεις του θυρεοειδούς ταξινομούνται σε κατηγορίες:

1. Παθήσεις που προκαλούν υπο-λειτουργία του αδένα (Υποθυρεοειδισμός).

2. Παθήσεις που προκαλούν υπερ-λειτουργία του αδένα (Υπερθυρεοειδισμός).

3. Φλεγμονή του θυρεοειδούς (Θυρεοειδίτιδα). 

4. Καρκίνος του θυρεοειδούς.

θυρεοειδής και κύηση

Η ίδια η εγκυμοσύνη προκαλεί μεταβολές στη λειτουργία του σώματος της εγκύου, συμπεριλαμβανομένης και της θυρεοειδικής λειτουργίας. Οι φυσιολογικές αλλαγές της θυρεοειδικής λειτουργίας στην κύηση έχουν πολύ καλά τεκμηριωθεί:

1. Τα επίπεδα της θυρεοσφαιρίνης (TBG) αυξάνο νται λόγω της παρουσίας οιστρογόνων.

2. Η υποθαλαμική ορμόνη TSH μειώνεται λόγω της παρουσίας της β χοριακής γοναδοτροφίνης.

3. Το μέγεθος του αδένα αυξάνεται.

4. Η παραγωγή των ορμονών αυξάνεται.

5. Οι ανάγκες σε ιώδιο αυξάνονται.

Ποιες είναι οι κυριότερες αιτίες των παθήσεων του θυρεοειδούς στην κύηση; Οι παθήσεις του θυρεοειδούς επιπλέκουν το 5% των κυήσεων. Η ίδια η εγκυμοσύνη προδιαθέτει στην εμφάνιση παθήσεων του θυρεοειδή, δεδομένου ότι αποτελεί «ιωδοπενική» κατάσταση. Αυτό σημαίνει ότι κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αυξάνουν οι ανάγκες της εγκύου σε ιώδιο, για δύο λόγους: 1) επειδή το ιώδιο που βρίσκεται στο αίμα της μετακινείται διαμέσου του πλακούντα προς το έμβρυο προκειμένου να καλύψει τις δικές του ανάγκες, και 2) επειδή αποβάλλεται μεγαλύτερη ποσότητα ιωδίου με τα ούρα λόγω αυξημένης διούρησης. Οι αυξημένες ανάγκες σε ιώδιο, που δεν καλύπτονται για οποιοδήποτε λόγο, οδηγούν στην εμφάνιση υποθυρεοειδισμού (κατάσταση στην οποία ο αδένας δεν παράγει την απαραίτητη ποσότητα θυρεοειδικών ορμονών).

Ο υποθυρεοειδισμός επιπλέκει το 3% των κυήσεων και εκτός από την έλλειψη ιωδίου, οφείλεται σε αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα Hashimoto (φλεγμονή του θυρεοειδούς όπου αντισώματα της εγκύου στρέφονται κατά του αδένα), καθώς και σε ιατρογενείς παράγοντες (όπως χειρουργική αφαίρεση του θυρεοειδούς ή ακτινοβολία λόγω καρκίνου).

Αντίθετα, ο υπερθυρεοειδισμός (1% των κυήσεων) χαρακτηρίζεται από αυξημένη παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών και οφείλεται είτε σε αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα (νόσος του Graves), είτε σε μία κατάσταση που ονομάζεται παροδικός υπερθυρεοειδισμός της κύησης και οφείλεται στη διέγερση του αδένα από τα αυξημένα επίπεδα της β-χοριακής γοναδοτροφίνης στο αίμα της εγκύου. Άλλες, σπανιότερες αιτίες περιλαμβάνουν την τοξική πολυοζώδη βρογχοκήλη, το τοξικό αδένωμα του θυρεοειδή, τη θυρεοειδίτιδα και το struma ovarii (όγκος της ωοθήκης που περιέχει θυρεοειδικό ιστό).

Πώς γίνεται η διάγνωση των παθήσεων του θυρεοειδούς στην κύηση;

Η διάγνωση των θυρεοειδικών παθήσεων στη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να είναι δύσκολη εξαιτίας του γεγονότος ότι τα κλινικά σημεία και συμπτώματα των παθήσεων αυτών μιμούνται αυτά της εγκυμοσύνης. Ο υποθυρεοειδισμός σχετίζεται με πρόσληψη κιλών, εύκολη κόπωση και δυσκοιλιότητα, ενώ ο υπερθυρεοειδισμός εκδηλώνεται με ναυτία, αυξημένη όρεξη και μεταβολές στη διάθεση. Οι τρέχουσες οδηγίες από τις μεγάλες επιστημονικές εταιρείες συνιστούν τον προσδιορισμό της TSH στο αίμα εγκύων που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο εμφάνισης θυρεοειδοπάθειας πριν ή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Οι υπόλοιπες εργαστηριακές εξετάσεις (fT3, fT4) χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο της βαρύτητας της νόσου και για τη διάκριση μεταξύ κλινικής και υποκλινικής (ασυμπτωματικής) νόσου.

Οι γυναίκες υψηλού κινδύνου για θυρεοειδική νόσο είναι αυτές που έχουν:

1. Ηλικία άνω των 30 ετών.

2. Οικογενειακό ιστορικό αυτοάνοσης θυρεοειδοπάθειας ή υποθυρεοειδισμού.

3. Άλλα αυτοάνοσα νοσήματα.

4. Συμπτώματα ή σημεία υποθυρεοειδισμού.

5. Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 1.

6. Ιστορικό αποβολών πρώτου τριμήνου ή πρόωρου τοκετού.

7. Ιστορικό ακτινοβόλησης του λαιμού ή της κεφαλής.

8. Υπογονιμότητα.

9. Διαβίωση σε περιοχές φτωχές σε ιώδιο.

Η κλινική απόφαση για τη διάγνωση των παθήσεων του θυρεοειδούς βασίζεται στο συνδυασμό των επιπέδων της TSH και της κλινικής εικόνας της ασθενούς.

Στις περιπτώσεις υποθυρεοειδισμού, η TSH εμφανίζεται αυξημένη στο αίμα της εγκύου, ενώ στον υπερθυρεοειδισμό, μειωμένη. Οι θυρεοειδικές ορμόνες μπορεί να είναι εκτός ορίων στις κλινικές μορφές των παθήσεων, ή φυσιολογικές στις περιπτώσεις των υποκλινικών (ασυμπτωματικών) μορφών.

Ποιοι είναι οι κίνδυνοι των παθήσεων του θυρεοειδούς στην κύηση;

Τόσο ο υποθυρεοειδισμός, όσο και ο υπερθυρεοειδισμός, αν μείνουν χωρίς θεραπεία, έχουν σοβαρές επιπλοκές τόσο για την έγκυο, όσο και για το έμβρυο. Ο κλινικός αλλά και ο ασυμπτωματικός υποθυρεοειδισμός, έχουν σχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο αποβολών, υπερτασικής νόσου της εγκυμοσύνης, αποκόλλησης πλακούντα, πρόωρου τοκετού και φτωχής νευρολογικής ανάπτυξης του νεογνού. Ο κλινικός υποθυρεοειδισμός έχει επίσης συνδεθεί με αναιμία της εγκύου και αιμορραγία μετά τον τοκετό, ενώ η ασυμπτωματική μορφή με αυξημένα ποσοστά καισαρικής τομής, σακχαρώδη διαβήτη της κύησης, ισχιακής προβολής του εμβρύου (όπου το έμβρυο κατεβαίνει με τα πόδια), νεογνά με μικρό βάρος γέννησης, εμβρυϊκή υποξία, μεγαλύτερη ανάγκη εισαγωγής στη μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών και σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας. Μία πολύ σημαντική επιπλοκή του υποθυρεοειδισμού είναι η σοβαρή μορφή διανοητικής καθυστέρησης που εμφανίζεται στα νεογνά (κρετινισμός).

Ο υπερθυρεοειδισμός συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένων αποβολών, προεκλαμψίας, χαμηλού βάρους γέννησης ή ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης και δυσλειτουργίας της καρδιάς της εγκύου, και ο κίνδυνος αυτός αυξάνεται με την πλημμελή ρύθμιση της λειτουργίας του θυρεοειδούς.

Ποια είναι η θεραπεία των παθήσεων του θυρεοειδούς στην κύηση;

Α. ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

Το φάρμακο εκλογής για τη θεραπεία του υποθυρεοειδισμού είναι η Λεβοθυροξίνη. Ο στόχος του φαρμάκου είναι να επανέλθουν τα επίπεδα της TSH στο φυσιολογικό, λαμβάνοντας ασφαλώς υπόψη τις φυσιολογικές τιμές στη διάρκεια της κύησης. Η κύηση αυξάνει τις ανάγκες σε λεβοθυροξίνη σε γυναίκες που πάσχουν από υποθυρεοειδισμό πριν τη σύλληψη. Αυτές οι γυναίκες πρέπει να έχουν επίπεδα TSH κάτω από 2,5 mIU/l πριν από τη σύλληψη, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα υποθυρεοειδισμού στην κύηση. Παρόλα αυτά, το 27% των γυναικών που λαμβάνουν λεβοθυροξίνη πριν τη σύλληψη τελικώς θα έχουν αυξημένα επίπεδα TSH στη διάρκεια της κύησης. Συνεπώς, η τρέχουσα σύσταση προτείνει μία αύξηση της δόσης κατά 25-30%, αμέσως με την υποψία πιθανής κύησης.

Το φάρμακο αυτό μπορεί να χορηγηθεί με ασφάλεια κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του θηλασμού, καθώς μοιάζει με τη φυσική θυροξίνη που παράγει ο θυρεοειδής αδένας.

Η λεβοθυροξίνη απορροφάται από τον οργανισμό μόνο κατά 60-80%, ενώ η ταυτόχρονη λήψη τροφής, καφεΐνης και σιδήρου μειώνει περαιτέρω την απορρόφηση. Συνεπώς πρέπει να λαμβάνεται το πρωί, τουλάχιστον μία ώρα πριν το πρόγευμα. Η παρακολούθηση των γυναικών αυτών επιβάλλει τον προσδιορισμό της TSH κάθε 4 εβδομάδες μέχρι τη μέση της κύησης, και τουλάχιστον μία φορά στις 26 και 32 εβδομάδες.

Β. ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

Εκτός εγκυμοσύνης, η θεραπεία της νόσου του Graves περιλαμβάνει χορήγηση ραδιενεργού Ιωδίου, αντιθυροειδικά φάρμακα και/ή χειρουργική επέμβαση. Στην εγκυμοσύνη, η επιλογή του ραδιενεργού Ιωδίου δεν υφίσταται.

Η χειρουργική επέμβαση (ολική θυρεοειδεκτομή), προκαλεί ιατρογενή υποθυρεοειδισμό, ο οποίος πρέπει να ρυθμιστεί πριν τη σύλληψη. Στη διάρκεια της κύησης, ακόμα και σε περιπτώσεις παρουσίας θερμών όζων ή καρκίνου, μπορεί να αναβληθεί για μετά τον τοκετό.

Τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο του υπερθυρεοειδισμού σε γυναίκες που σχεδιάζουν μία εγκυμοσύνη, αλλά και σε περιπτώσεις νόσου του Graves που πρωτο-διαγιγνώσκονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Το αντιθυρεοειδικό φάρμακο μεθιμαζόλη σχετίζεται με κάποιες συγγενείς ανωμαλίες του εμβρύου εάν χορηγηθεί στο 1ο τρίμηνο, αλλά αυτές είναι αρκετά σπάνιες σε πληθυσμιακό επίπεδο. Το δεύτερο, συχνά χορηγούμενο, φάρμακο είναι η προπυλθυουρακίλη, η οποία δε σχετίζεται με συγγενείς ανωμαλίες, όμως σε σπάνιες επίσης περιπτώσεις ενδέχεται να αυξήσει τον κίνδυνο ηπατοτοξικότητας στη μητέρα. Οι τρέχουσες οδηγίες από τις μεγάλες επιστημονικές εταιρείες συνιστούν τη χορήγηση προπυλθυουρακίλης στο 1ο τρίμηνο προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος συγγενών ανωμαλιών, και μετά το 1ο τρίμηνο χορήγηση μεθιμαζόλης, για να μειωθεί ο κίνδυνος ηπατοτοξικότητας. Και τα δύο φάρμακα είναι εφάμιλλα στη ρύθμιση του υπερθυρεοειδισμού. Μετά την αλλαγή του φαρμάκου, συστήνεται έλεγχος της TSH και έκτοτε κάθε 4-6 εβδομάδες, μέχρι να επιτευχθεί η ευθυρεοειδική κατάσταση.

Ποιος είναι ο ρόλος του Ιωδίου;

Το Ιώδιο αποτελεί το θεμέλιο λίθο της φυσιολογικής λειτουργίας του θυρεοειδή. Προσλαμβάνεται στον οργανισμό διαμέσου της διατροφής. Οι τροφές που είναι πλούσιες σε Ιώδιο είναι τα ψάρια, τα θαλασσινά και τα οστρακοειδή, το γάλα και τα γαλακτοκομικά προϊόντα (μέσω ζωοτροφών εμπλουτισμένων σε Ιώδιο). Η κυριότερη όμως πηγή Ιωδίου, είναι το ιωδιούχο αλάτι. Πολλές χώρες του κόσμου, συμπεριλαμβανομένης και της Ελλάδας, έχουν ενσωματώσει την ιωδίωση του άλατος στα Εθνικά τους Προγράμματα Δημόσιας Υγείας, για την πρόληψη των παθήσεων του θυρεοειδή.

Συνεπώς καταστάσεις όπως η αλλεργία στο ψάρι και στα θαλασσινά, δίαιτες φτωχές σε αλάτι και η νέα τάση της φυτοφαγίας, μειώνουν την πρόσληψη Ιωδίου και προδιαθέτουν σε παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα.

Η εγκυμοσύνη είναι μία κατάσταση δυνητικά ιωδοπενική, εξαιτίας του γεγονότος ότι οι ημερήσιες ανάγκες της εγκύου σε Ιώδιο σχεδόν διπλασιάζονται (250 μg/L έναντι 150 μg/L, που είναι εκτός κύησης). Όταν οι ανάγκες αυτές δεν καλύπτονται, εμφανίζονται οι παθήσεις του θυρεοειδούς. Με αυτό το σκεπτικό, και με στόχο την αποφυγή των σοβαρών επιπλοκών στην έγκυο και στο έμβρυο, η Ελληνική Μαιευτική και Γυναικολογική Εταιρεία (ΕΜΓΕ) πρόσφατα εξέδωσε οδηγία σύμφωνα με την οποία όλες οι έγκυες πρέπει να λαμβάνουν καθημερινά 250 μg Ιωδίου είτε από τη διατροφή, είτε με τη μορφή συμπληρωμάτων διατροφής.