Ο ρόλος της HIPEC BASE EVIDENCE DATA 2018

Ο ρόλος της HIPEC BASE EVIDENCE DATA 2018

Γράφει ο Ιωάννης Σπηλιώτης, Χειρουργός Ογκολόγος, Διευθυντής Κλινικής Αντιμετώπισης Περιτοναϊκής Κακοήθειας & Χειρουργικής Ογκολογίας, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, Υπεύθυνος Μονάδας Αντιμετώπισης Περιτοναϊκής Κακοήθειας, Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης

Σύμφωνα με τα ελληνικά και διεθνή δεδομένα, το 22-30% των ασθενών με περιτοναϊκή μετάσταση πληροί τα κριτήρια επιλογής για την εφαρμογή της μεθόδου και περίπου το 35-50% αυτών των ασθενών, ανάλογα με την αρχική εντόπιση, θα πετύχει 5ετή επιβίωση.

Η εφαρμογή της υπέρθερμης ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας, δηλαδή της HIPEC, προϋποθέτει ότι θα έχει γίνει, παράλληλα, ένα εκτεταμένο χειρουργείο κυτταρομείωσης, που αφορά σε αφαίρεση των εστιών από όλη την περιτοναϊκή κοιλότητα.

Τώρα πιο ειδικά και ανάλογα με τα βιβλιογραφικά δεδομένα ανά όργανο, η πιο σωστή επιστημονική προσέγγιση είναι:

  1. ΨΕΥΔΟΜΥΞΩΜΑ ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟΥ/ΒΛΕΝΝΩΔΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΟΥΣ

Υπάρχουν ισχυρές βιβλιογραφικές ενδείξεις ότι η εφαρμογή της μεθόδου αποτελεί ΑΠΟΛΥΤΗ ΕΝΔΕΙΞΗ, που προσφέρει μακροχρόνια επιβίωση και σε αρκετές περιπτώσεις πλήρη ίαση.

  1. ΜΕΣΟΘΗΛΙΩΜΑ ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟΥ

Υπάρχουν πολλά δεδομένα που η εφαρμογή της μεθόδου δικαιώνει, σε συνδυασμό με τη συστηματική ΧΜΘ, μακροχρόνιες επιβιώσεις. Η εμπειρία, από τη δική μας σειρά ασθενών, έχει δείξει διάμεση επιβίωση, που υπερβαίνει τους 56 μήνες.

  1. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΣΤΟΜΑΧΟΥ

Μία πρόσφατη μελέτη, από τη Γαλλία (Bonettetal) στο ASCO για γαστρεντερικούς καρκίνους, τον Ιανουάριο του 2018, στις ΗΠΑ, έδειξε ότι υπήρχε ωφέλεια στη συνολική επιβίωση, με διάμεση επιβίωση 18,4 μήνες vs 12,1 μηνών, σε αυτούς που δεν έκαναν HIPEC. Η δε 3ετής και 5ετής επιβίωση, χωρίς νόσο, ήταν 20,4% και 17,1%, αντίστοιχα, έναντι 5,9% και 3,8%, σε αυτούς που δεν έκαναν HIPEC.

Δύο παρατηρήσεις, που έχουν σημασία στην αξιολόγηση των αποτελεσμάτων, είναι ότι επρόκειτο για ασθενείς με PCI< 7 και ότι η μελέτη ήταν αναδρομική.

Μία μελέτη Randomized, φάσης ΙΙΙ (Yang  Xs et al), το 2011, έδειξε μη στατιστικώς μη σημαντική διαφορά, σε μικρό αριθμό ασθενών (34 σε κάθε ομάδα) και διάμεση επιβίωση 11 μήνες, έναντι 6,5 μήνες, σε αυτούς, που δεν υποβλήθηκαν σε HIPEC.

Αυτή τη στιγμή, βρίσκεται σε εξέλιξη η φάση ΙΙΙ 767 ΤΙP μελέτη για ασθενείς, με PCI< 20. Τα δεδομένα ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΑΡΚΕΤΑ, για να προταθεί ως επιλογή θεραπείας, αλλά μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα στα πλαίσια μελετών προοπτικής.

4. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΩΟΘΗΚΩΝ

Η εφαρμογή της HIPEC στον καρκίνο της ωοθήκης είναι ιδιαίτερη δημοφιλής, τα τελευταία χρόνια, μετά από μία σειρά βιβλιογραφικές ενδείξεις ωφελιμότητας.

Δύο μελέτες φάσης ΙΙΙ Randomized έδειξαν ωφέλεια στη διάμεση επιβίωση, σε υποτροπή καρκίνου ωοθηκών (Spiliotis J et al, 2015). Ενώ πρόσφατη μελέτη έδειξε αυξημένη διάμεση επιβίωση σε ενδιάμεση κυτταρομείωση και HIPEC μετά από νέο-επικουρική ΧΜΘ (Van Drial W et al 2018).

Μία πραγματικά σημαντική παρατήρηση, που καθορίζει την επιβίωση στις γυναίκες με καρκίνο ωοθήκης είναι το αρχικό χειρουργείο κυτταρομείωσης, όπου απαιτεί μείζονες εκτομές.

Μία αναδρομική μελέτη στην υποτροπή της νόσου (Spiliotis J et al, 2018) έδειξε ότι το 70% των περιπτώσεων ήταν ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗ ΝΟΣΟΣ (residual disease), που αναζωπυρώθηκε, μετά το τέλος της συστηματικής χημειοθεραπείας.

Χρειάζεται, λοιπόν, εφαρμογή της μεθόδου σχετικά έγκαιρα, ώστε με τη σύγχρονη εφαρμογή της ανοσοθεραπείας, που πρόσφατα πήρε ένδειξη για συντήρηση στην πλατινοευαίσθητη νόσο, να πετύχουμε υψηλά ποσοστά επιβίωσης και ίασης.

5. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

Αποτελεί το πιο hot σημείο συζήτησης, για την εφαρμογή της μεθόδου.

Μέχρι πριν 6 μήνες, υπήρχαν ισχυρές ενδείξεις, από αναδρομικές μελέτες, ότι η μέθοδος μπορεί να ωφελεί τόσο την περιτοναϊκή μετάσταση από καρκίνο παχέος εντέρου, όσο και ασθενείς υψηλού κινδύνου (High-risk), εάν εφαρμοσθεί προληπτικά.

Δυστυχώς, η αντίληψη αυτή ήρθε να ανατραπεί από δύο μελέτες, από τη Γαλλία, φάσης ΙΙΙ προοπτικής, που παρουσιάσθηκαν στο ASCO 2018, το Μάιο, στο Σικάγο.

Η πρώτη μελέτη PROGIDE 7 συνέκρινε ασθενείς, με περιτοναϊκή μετάσταση από καρκίνο παχέος εντέρου, που χωρίσθηκαν σε 2 ομάδες.

Στην πρώτη ομάδα, έγινε κυτταρομειωτική χειρουργική και HIPEC και συστηματική ΧΜΘ.

Στη δεύτερη ομάδα, έγινε κυτταρομειωτική χειρουργική και συστηματική ΧΜΘ.

Η διάμεση επιβίωση έδειξε 41,7 μήνες, για την πρώτη ομάδα και 41,2 μήνες, για τη δεύτερη ομάδα.

Όμως, ΑΣ ΑΝΑΛΥΣΟΥΜΕ τί έδειξε, αλλά και τί ισχύει σήμερα στην αντιμετώπιση της περιτοναϊκής νόσου, από καρκίνο παχέος εντέρου.

Οι πολύ καλές τυχαιοποιημένες μελέτες, με τη χρήση νέων χημειοθεραπευτικών σχημάτων και την εφαρμογή στοχευτικών ή ακόμα και ανοσοθεραπείας, ανεβάζουν την επιβίωση στους 33-40 μήνες.

Αν δούμε, όμως, αυτές τις μελέτες, που αναφέρονται σε προχωρημένο καρκίνο παχέος εντέρου, ΥΠΑΡΧΕΙ ΑΝΟΜΟΙΟΓΕΝΕΙΑ στο μεταστατικό υλικό και η παρουσία μόνο περιτοναϊκών μεταστάσεων αντιστοιχεί στο 5-10% των περιπτώσεων, που συγκαταλέγονται σε αυτές τις μελέτες.

Και η διάμεση επιβίωση, σε αυτές τις περιπτώσεις, δεν υπερβαίνει τους 18 μήνες. Από την άλλη μεριά, η PROGIDE 7 δείχνει ότι η περιτοναϊκή μετάσταση ΑΠΑΙΤΕΙ κυτταρομειωτική χειρουργική σε εξειδικευμένα κέντρα, που σε συνδυασμό με συστηματική χημειοθεραπεία, διπλασιάζει (18 μήνες vs 41 μηνών) τη διάμεση επιβίωση.

Και το ερώτημα που τίθεται; Και η HIPEC πού;

Η ίδια η PROGIDE δείχνει ότι στους ασθενείς της μελέτης, που είχαν PCI< 7, η διάμεση επιβίωση σκαρφάλωσε  στους 60 μήνες, αλλά, δυστυχώς, στη μελέτη αυτή, ο αριθμός με χαμηλό PCI ήταν μικρός, λιγότερος από 35 ασθενείς.

Επομένως, η HIPEC μπορεί και ΠΡΕΠΕΙ να εφαρμόζεται σε ασθενείς, με περιτοναϊκή μετάσταση και χαμηλό καρκινικό φορτίο PCI< 7.

Η δεύτερη γαλλική μελέτη προοπτικής φάσης ΙΙΙ, που ανακοινώθηκε στο ASCO 2108, αφορά σε Prochip Study, που δεν ανέδειξε κάποιο όφελος από την εφαρμογή της HIPEC.

Yπάρχουν και άλλες μελέτες, που “τρέχουν” σε αυτήν την κατεύθυνση, με στόχο να ελαττώσουν την περιτοναϊκή υποτροπή ή μετάσταση, όπως είναι η COLOPEC από τη Δανία - Γερμανία ή η HIPEC T4 από την Ισπανία, τα αποτελέσματα των οποίων τα περιμένουμε να ανακοινωθούν, το 2021.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Μπαίνουμε στην τρίτη περίοδο εφαρμογής της κυτταρομειωτικής χειρουργικής και HIPEC, τα τελευταία 40 χρόνια.

Τα πρώτα 15 χρόνια, υπήρξε η καθιέρωση και η εφαρμογή τεχνικών, όπως είναι οι περιτονεκτομές, η κλειστή ή ανοιχτή μέθοδος.

Τα επόμενα 20 χρόνια, υπήρξαν η εφαρμογή, η εκπαίδευση και ο ενθουσιασμός για τα αποτελέσματα, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις, όπως ψυεδομείξωμα και μεσοθηλίωμα.

Παράλληλα, όλα αυτά τα χρόνια, νέα φάρμακα προστέθηκαν  “στη φαρέτρα” της συστηματικής χορήγησης, τα οποία βελτίωσαν την επιβίωση.

Στην τελευταία δεκαετία, ήρθαν οι πολυκεντρικές μελέτες φάσης ΙΙ και ΙΙΙ για να αναδείξουν το Base Evidence της μεθόδου και να καθορίσουν ΠΙΟ ΑΥΣΤΗΡΑ κριτήρια εφαρμογής.

Η εξέλιξη αυτή δικαιώνει εκείνους, που επέμεναν να θεωρούν ότι η αξία της κυτταρομείωσης και HIPEC προϋποθέτει αυστηρή επιλογή, αυστηρή πιστοποιημένη εξέλιξη και αυστηρή εφαρμογή πρωτοκόλλων.