Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΝΕΥΡΟΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΣΤΗΝ ΠΟΛΛΑΠΛΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΝΕΥΡΟΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΣΤΗΝ ΠΟΛΛΑΠΛΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ

Όλα τα νεύρα στο ανθρώπινο σώµα διαθέτουν ένα προστατευτικό περίβληµα, όπως ακριβώς τα καλώδια του ηλεκτρικού ρεύµατος περιβάλλονται από το µονωτικό πλαστικό. Το περίβληµα αυτό ονοµάζεται µυελίνη. Όταν, για άγνωστους λόγους, το περίβληµα αυτό καταστρέφεται τοπικά σε διάφορα σηµεία, η κατάσταση ονοµάζεται αποµυελίνωση. Αποτέλεσµα της εκφυλιστικής διαδικασίας είναι να επιβραδύνεται ή να καταργείται η αγωγή των νευρικών ερεθισµάτων, άρα να µην έχουµε καίριες αντιδράσεις, είτε σε κινήσεις που θέλουµε να κάνουµε, είτε σε ερεθίσµατα που δεχόµαστε. Οι νευρολογικές παθήσεις που σχετίζονται µε την αποµυελίνωση ονοµάζονται αποµυελινωτικές και η πιο χαρακτηριστική της κατηγορίας είναι η πολλαπλή σκλήρυνση (ΠΣ).

Σύµφωνα µε επιδηµιολογικές µελέτες, αλλά και µελέτες µοριακής γενετικής, η πιθανότητα εµφάνισης της νόσου εξαρτάται από γενετικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες.

Η κλινική εικόνα της πολλαπλής σκλήρυνσης παρουσιάζει διάφορα συµπτώµατα. Επιπλέον, στο 80% των ασθενών, η πολλαπλή σκλήρυνση κάνει την εµφάνισή της µε υποτροπές νευρολογικών σηµείων και συµπτωµάτων (ώσεων) (υποτροπιάζουσα πολλαπλή σκλήρυνση). Οι ασθενείς που δεν αντιµετωπίζουν σωστά την κατάσταση, µετά από 10 έως 25 χρόνια από τη διάγνωση (ο χρόνος της διάγνωσης µπορεί να είναι από ένα µήνα αφότου ξεκίνησε η νόσος, έως µερικά χρόνια σε ασθενείς που δε δίνουν σηµασία στα συµπτώµατα) στο 80% των ασθενών µε υποτροπιάζουσα µορφή, η κατάσταση θα επιδεινωθεί και οι ασθενείς οδηγούνται προς µόνιµη κατάκλιση. Επιδηµιολογικά, µόνο το 10% των ασθενών παρουσιάζουν προοδευτική πορεία ευθύς εξ αρχής από την εµφάνιση των συµπτωµάτων. Επί του παρόντος, όλες οι µορφές της νόσου θεωρούνται ανίατες, καθώς δεν έχουµε τη δυνατότητα να αναστείλουµε οριστικά τη δραστηριότητά τους µε τα υπάρχοντα φάρµακα. Ωστόσο, υπάρχουν πλέον δραστικές ουσίες οι οποίες µας επιτρέπουν να αντιµετωπίσουµε συχνά αποτελεσµατικά την υποτροπιάζουσα µορφή, η οποία είναι και η συχνότερη.

Ο ρόλος της συµβατικής MRI στη διάγνωση της πολλαπλής σκλήρυνσης

Η συµβολή της νευροαπεικόνισης στην κατανόηση της εξέλιξης των βλαβών, αλλά και των παθογενετικών µηχανισµών της νόσου, υπήρξε αποφασιστική και έδωσε µεγάλη ώθηση στην έρευνα της πολλαπλής σκλήρυνσης. Σήµερα, η συµβατική νευροαπεικόνιση έχει σηµαντικό ρόλο στη διάγνωση, την παρακολούθηση των ασθενών και την αξιολόγηση των νέων θεραπειών. Νεότερες απεικονιστικές µέθοδοι, οι οποίες σήµερα έχουν ρόλο µόνο στην έρευνα, υπόσχονται ότι θα µπορούσαν να εξελιχθούν περαιτέρω ώστε να είναι δυνατόν να αναδείξουν µε µεγαλύτερη ειδικότητα τις ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις της πολλαπλής σκλήρυνσης (φλεγµονή, αποµυελίνωση, απώλεια νευρικών κυττάρων και νευρικών ινών κλπ.) σε σχέση µε τη συµβατική µαγνητική τοµογραφία.

Η συµβατική MRI είναι η σηµαντικότερη εξέταση η οποία µπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση της πολλαπλής σκλήρυνσης. Οι αποµυελινωτικές βλάβες έχουν τυπικές µορφολογίες και περιοχές του εγκεφάλου τις οποίες προσβάλλουν κατά προτίµηση, τις οποίες αναζητούν και αξιολογούν οι νευροακτινολόγοι. Επίσης, η MRI συχνά βοηθάει στο να αποκλειστούν ή να επιβεβαιωθούν άλλες παθήσεις, οι οποίες µπορεί να µιµούνται τις εκδηλώσεις της πολλαπλής σκλήρυνσης. Εκτός από τη µαγνητική τοµογραφία εγκεφάλου, σηµαντικό ρόλο στη διάγνωση της πολλαπλής σκλήρυνσης έχει και η απεικόνιση του νωτιαίου µυελού, ο οποίος προσβάλλεται σε άνω του 80% των ασθενών µε πρόσφατα διαγνωσµένη νόσο.

Ο ρόλος της συµβατικής MRI στην παρακολούθηση των ασθενών µε πολλαπλή σκλήρυνση (follow-up)

Η τακτική παρακολούθηση της δραστηριότητας της νόσου (follow-up) βασίζεται στο ιστορικό, στην κλινική νευρολογική εξέταση και στη µαγνητική τοµογραφία. Στόχος του follow-up είναι να διασφαλιστεί ο ασθενής από πιθανές ανεπιθύµητες ενέργειες και να εξασφαλιστεί η θεραπευτική του ανταπόκριση στο φάρµακο. Η µαγνητική τοµογραφία φαίνεται να είναι αποτελεσµατικότερη στην ανίχνευση της δραστηριότητας της νόσου. Τα στοιχεία που αναζητούνται στη µαγνητική τοµογραφία, κατά το follow-up, περιλαµβάνουν κυρίως την παρουσία ενεργών βλαβών και την εµφάνιση νέων βλαβών. Η προτεινόµενη συχνότητα του τακτικού ελέγχου µε µαγνητική τοµογραφία δεν είναι η ίδια για όλους τους ασθενείς µε πολλαπλή σκλήρυνση αλλά εξαρτάται από τη φαρµακευτική αγωγή που ακολουθείται, την επιθετικότητα της νόσου και τη φάση της νόσου.

 

Ο ρόλος της συµβατικής µαγνητικής τοµογραφίας (MRI) στις κλινικές µελέτες αποτελεσµατικότητας φαρµάκων

Η δυνατότητά της να ανιχνεύει τις αλλοιώσεις, που χαρακτηρίζουν την πολλαπλή σκλήρυνση στο νευρικό σύστηµα, καθιστά τη µαγνητική τοµογραφία ιδανικό εργαλείο ελέγχου της αποτελεσµατικότητας των υπό εξέλιξη φαρµάκων. Τα βασικά απεικονιστικά κριτήρια αποτελεσµατικότητας στις κλινικές µελέτες αφορούν το σχηµατισµό νέων βλαβών ή το συνολικό φορτίο βλαβών, κριτήριο το οποίο είναι ενδεικτικό φλεγµονώδους δραστηριότητας, αλλά και η εγκεφαλική ατροφία, η οποία αποτελεί απεικονιστικό δείκτη σχετιζόµενο µε τη µόνιµη αναπηρία.

Η απεικόνιση της προσβολής της φαιάς ουσίας στην πολλαπλή σκλήρυνση

Αν και η πολλαπλή σκλήρυνση είναι γνωστό από παλιά ότι προσβάλλει εκτός από τη λευκή ουσία και τη φαιά ουσία του εγκεφάλου, η σηµασία αυτής της παρατήρησης είχε παραβλεφθεί. Σύµφωνα µε σύγχρονες µελέτες, αποµυελινωτικές πλάκες ίσως να προσβάλλουν συχνότερα τη φαιά παρά τη λευκή ουσία, και η κινητική και γνωσιακή έκπτωση, που συχνά παρουσιάζουν οι ασθενείς µε πολλαπλή σκλήρυνση, σχετίζονται καλύτερα µε την προσβολή της φαιάς ουσίας παρά της λευκής. ∆υστυχώς, η συµβατική MRI σπάνια µόνο µπορεί να απεικονίσει κάποιες από τις αποµυελινωτικές πλάκες του φλοιού. Μεγαλύτερο ποσοστό των υπαρχουσών αποµυελινωτικών βλαβών µπορεί να απεικονιστεί µε ειδικές τεχνικές µαγνητικής τοµογραφίας όπως η DIR-MRI, PSIR-MRI και MTR αλλά και µε τις συµβατικές ακολουθίες µαγνητικής τοµογραφίας σε µαγνητικούς τοµογράφους πολύ υψηλότερης έντασης µαγνητικού πεδίου από αυτούς που χρησιµοποιούνται στην κλινική πράξη σήµερα.

Λειτουργική µαγνητική τοµογραφία (Functional MRI-fMRI)

Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι ο σχηµατισµός αποµυελινωτικών βλαβών στο νευρικό σύστηµα των ασθενών ακολουθείται άλλοτε από αναγεννητικές και διορθωτικές διεργασίες στο επίπεδο των κυττάρων και των ιστών, οι οποίες έχουν ως στόχο τους τη διατήρηση της λειτουργικότητας του νευρικού συστήµατος. Η ενδογενής ικανότητα του νευρικού συστήµατος να «επιδιορθώνει» τις βλάβες που έχουν προκληθεί ονοµάζεται πλαστικότητα. Μεγάλος, σύγχρονος θεραπευτικός στόχος των νευροεπιστηµών είναι να µπορέσουµε µε φάρµακα να ενισχύσουµε την ενδογενή πλαστικότητα του εγκεφάλου, προκειµένου να επιδιορθώνονται καλύτερα οι βλάβες που προκαλούν στο νευρικό σύστηµα παθήσεις όπως η πολλαπλή σκλήρυνση. Η λειτουργική µαγνητική τοµογραφία (fMRI) είναι µία ειδική τεχνική, η οποία βασίζεται στη µαγνητική τοµογραφία και µπορεί να αναδείξει τις διορθωτικές «πλαστικές» διεργασίες στον εγκέφαλο των ασθενών. Μέχρι σήµερα, η fMRI έχει δείξει ότι, στους ασθενείς µε πολλαπλή σκλήρυνση, η ικανότητα του νευρικού συστήµατος για επιδιορθωτικές πλαστικές αλλαγές, ενώ µπορεί να είναι σηµαντική στα αρχικά στάδια της νόσου, µειώνεται σταδιακά κατά την πορεία της.

Συµπερασµατικά, σήµερα η νευροαπεικόνιση αποτελεί ισχυρό σύµµαχο στην προσπάθεια να κατανοήσουµε καλύτερα την πολλαπλή σκλήρυνση σε ερευνητικό επίπεδο. Στην κλινική πράξη, η νευροαπεικόνιση είναι απαραίτητη για τη γρήγορη διάγνωση και την ασφαλή παρακολούθηση των ασθενών. Η εισαγωγή των νεότερων απεικονιστικών τεχνικών στην κλινική πράξη αναµένεται να βελτιώσει την ικανότητά µας να αντιµετωπίζουµε τη νόσο επιλέγοντας θεραπευτική αγωγή ανάλογα µε τα απεικονιστικά ευρήµατα. 

Δηµήτρης Παπαδόπουλος, MD, DIC(pathol), PhD, FEBN, Νευρολόγος-Νευροανοσολόγος, Υπεύθυνος Ιατρείου Πολλαπλής Σκλήρυνσης Ιατρικού Π. Φαλήρου.