Νεότερα δεδομένα στη Χειρουργική του Καρκίνου του Παγκρέατος

Νεότερα δεδομένα στη Χειρουργική του Καρκίνου του Παγκρέατος

Γράφουν ο Ευστάθιος Παπαλάμπρος, Ομότιμος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών και ο Αλέξανδρος Παπαλάμπρος, Λέκτορας Χειρουργικής Ε.Κ.Π.Α, Χειρουργός Ήπατος – Παγκρέατος – Χοληφόρων

Το πορογενές αδενοκαρκίνωμα  αποτελεί το συχνότερο κακόηθες νεόπλασμα του παγκρέατος, με συχνότητα εμφάνισης 85%. Δυστυχώς, πρόκειται για έναν αρκετά επιθετικό όγκο με τη θνητότητα της νόσου  να είναι σχεδόν ίση με την επίπτωσή της. Σύμφωνα με πρόσφατα επιδημιολογικά δεδομένα, η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του παγκρέατος παρουσίαζει μία συνεχή  αύξηση τα τελευταία χρόνια,  έτσι ώστε το 2020 να αποτελεί τη δεύτερη αιτία θανάτου, σχετιζόμενη με κακοήθεια, μετά από τον καρκίνο του πνεύμονα.

Κατά τη στιγμή της διάγνωσης, ο καρκίνος του παγκρέατος είναι συνήθως μία συστηματική νόσος, γεγονός που καθιστά αναγκαία τη συνεργασία πολλών ειδικοτήτων (ογκολόγων, ακτινολόγων, γαστρεντερολόγων, παθολογοανατόμων) με τον εξειδικευμένο χειρουργό Ήπατος-Παγκρέατος-Χοληφόρων (ΗΠΧ), έτσι ώστε να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό θεραπευτικό αποτέλεσμα και να οδηγηθούν όσο το δυνατόν περισσότεροι ασθενείς στο χειρουργείο. Η 5ετής επιβίωση στους ασθενείς, που υποβάλλονται σε πλήρη εξαίρεση του όγκου (R0 εκτομή), μπορεί να αγγίξει το 20%, ενώ το ποσοστό αυτό μπορεί να ξεπεράσει το 40% για τα περιληκυθικά νεοπλάσματα.

Η εκτίμηση της εξαιρεσιμότητας του νεοπλάσματος επιτυγχάνεται με  εξειδικευμένες απεικονιστικές εξετάσεις, όπως την αξονική τομογραφία με πρωτόκολλο παγκρέατος, τη μαγνητική τομογραφία και το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα.  Στόχος είναι ο αποκλεισμός της  ύπαρξης απομακρυσμένων μεταστάσεων και η ανάδειξη της σχέσης του όγκου με τις μείζονες αγγειακές δομές. Με βάση τα παραπάνω, η χειρουργική σταδιοποίηση του καρκίνου του παγκρέατος περιλαμβάνει 4 κατηγοριές ασθενών:

  1. Ασθενείς με εξαιρέσιμο όγκο, χωρίς εξω-παγκρεατική νόσο και χωρίς διήθηση ή περιβρογχισμό των άνω μεσεντεριών αγγείων ή  της κοιλιακής αρτηριας.
  2. Ασθενείς με οριακά εξαιρέσιμο όγκο, χωρίς εξω-παγκρεατική νόσο, αλλά με επαφή ή περιβρογχισμό του νεοπλάσματος με την άνω μεσεντέριο ή την πυλαία φλέβα, με δυνατότητα, όμως, αγγειακής ανακατασκευής. Ο όγκος μπορεί, επίσης, να εφάπτεται στην κοιλιακή αρτηρία και στην άνω μεσεντέριο αρτηρία.
  3. Ασθενείς με  τοπικά προχωρημένο όγκο, χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις, αλλά με περιβρογχισμό ή διήθηση των άνω μεσεντερίων αγγείων, της πυλαίας φλέβας ή της κοιλιακής αρτηρίας, χωρίς δυνατότητα αγγειακής ανακατασκευής.
  4.  Ασθενείς με μεταστατική νόσο (ηπατικές, περιτοναϊκές, πνευμονικές).

Οι θεραπευτικές επιλογές στον καρκίνο του παγκρέατος βασίζονται στην παραπάνω σταδιοποίηση καθώς και στην ανατομική εντόπιση της βλάβης.  Σε ασθενείς με εξαιρέσιμο όγκο στην κεφαλή του παγκρέατος, η ενδεδειγμένη θεραπεία είναι η παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή (επέμβαση Whipple - κλασική ή με διατήρηση του πυλωρού), ενώ στις περιπτώσεις, που το νεόπλασμα εντοπίζεται στο σώμα ή την ουρά του οργάνου, η επέμβαση εκλογής είναι η περιφερική παγκρεατεκτομή  μαζί με σπληνεκτομή. Οι επεμβάσεις αυτές, για να είναι ογκολογικά σωστές, θα πρέπει να συνοδεύονται από πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό της περιοχής, με τη συνεξαίρεση τουλάχιστον 15 λεμφαδένων, σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες. Οι ασθενείς με οριακά εξαιρέσιμο ή τοπικά προχωρημένο όγκο παγκρέατος θα πρέπει να υποβάλλονται πάντοτε σε προεγχειρητική χημειο/ακτινοθεραπεία. Επί ανταπόκρισης, ενδείκνυται να οδηγηθεί ο ασθενής στο χειρουργείο, ακόμα και αν είναι πολλές φορές απαραίτητη η διενέργεια πολυπλοκότερων επεμβάσεων με αγγειακές ανακατασκευές ή πολυοργανικές εκτομές. Εφόσον η νόσος παραμείνει σταθερή και ο όγκος συνεχίζει να είναι μη-εξαιρέσιμος, ο ασθενής μπορεί να υποβληθεί σε τοπική καταστροφή της βλάβης με τη μέθοδο της μη αναστρέψιμης ηλεκτροδιάτρησης (Irreversible Electroporation-IRE).  Πρόκειται για μία μη-θερμική τεχνική κατάστροφής ανεγχείρητων όγκων παγκρέατος, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί με αφάλεια κοντά σε μείζονες ανατομικές δομές, όπως αγγεία, χοληφόρα και τον παγκρεατικό πόρο. Τα αποτελέσματα της μεθόδου, όταν χρησιμοποείται από εξειδικευμένους χειρουργούς, είναι ενθαρρυντικά και πρέπει πάντοτε να συνδυάζεται με χημειοθεραπεία.  Η τεχνική αυτή εφαρμόστηκε για πρώτη φορά στη χώρα μας στην Α΄Χειρουργική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών το 2015 και έκτοτε έχει εφαρμοστεί με επιτυχία από την ομάδα μας σε περισσότερα από 30 περιστατικά σε Ελλάδα και Κύπρο.

Η χειρουργική του παγκρέατος είναι ένα  από τα πιο απαιτητικά και επικίνδυνα κομμάτια της γενικής χειρουργικής. Σήμερα, η μετεγχειρητική θνητότητα σε εξειδικευμένα κέντρα είναι κάτω απο 5%, το ποσοστό, όμως, των μετεγχειρητικών επιπλοκών παραμένει υψηλό (30-50%). Η ανάπτυξη ενός κλινικά σοβαρού παγκρεατικού συριγγίου, η αιμορραγία και οι ενδοκοιλιακές αποστηματικές συλλογές αποτελούν τις πιο απειλητικές και επικίνδυνες για τη ζωή του ασθενούς επιπλοκές.  Για το λόγο αυτό, οι ασθενείς με παθήσεις του παγκρέατος θα πρέπει να αντιμετωπίζονται από εξειδικευμένες ομάδες χειρουργών (ΗΠΧ), με σωστή μετεκπαίδευση και συνεχή ενασχόληση με τη χειρουργική αυτή.

Η συνεργασία του χειρουργού με τις υπόλοιπες ειδικότητες είναι απαραίτητη, γιατί μόνο στα πλαίσια οργανωμέων ιατρικών ομάδων, ο ασθενής δύναται να έχει την καλύτερη ιατρική περίθαλψη.