Κολπική Μαρμαρυγή

Κολπική Μαρμαρυγή

Γράφει ο Δημήτριος Τσιαχρής, Καρδιολόγος – Επεμβατικός Ηλεκτροφυσιολόγος Διευθυντής Εργαστηρίου Βηματοδότησης  και Ηλεκτροφυσιολογίας στο  Πρότυπο Κέντρο Καρδιάς και Αγγείων του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών

Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) είναι μία νόσος και όχι απλά μία αρρυθμία, που χρειάζεται ολιστική αντιμετώπιση με κατάλληλη επιλογή της αντιπηκτικής, αντιαρρυθμικής και επεμβατικής θεραπείας αλλά και των συνοδών νοσημάτων σε συνεργασία με τις συναφείς ειδικότητες.

Η Μονάδα Κολπικής Μαρμαρυγής του Athens Heart Center είναι η πρώτη πρότυπη μονάδα στην Ελλάδα, που στοχεύει στην ολιστική αντιμετώπιση της νόσου, καλύπτοντας όλο το φάσμα των φαρμακευτικών και επεμβατικών μεθόδων.

Επιπολασμός κολπικής μαρμαρυγής

Η ΚΜ αναγνωρίζεται στο ΗΚΓ (Ηλεκτροκαρδιογράφημα) επιφανείας από τον ακανόνιστο κοιλιακό ρυθμό και την απουσία συμβατών με το QRS κυμάτων P. Συνεχείς καταγραφές ΗΚΓ ασθενών με ΚΜ, έχουν αναδείξει ότι τα περισσότερα από τα μισά επεισόδια ΚΜ δεν ανιχνεύονται από τις συμβατικές καταγραφές ΗΚΓ, ακόμα και σε συμπτωματικούς ασθενείς, ανεβάζοντας τον πραγματικό επιπολασμό της ΚΜ στο 2% του πληθυσμού.

Τύποι κολπικής μαρμαρυγής

Ως επεισόδιο ΚΜ ορίζεται η καταγραφή ΚΜ σε ΗΚΓ διάρκειας τουλάχιστον 30 δευτερολέπτων. Η παρουσία επακόλουθων επεισοδίων ΚΜ απαιτεί την παρουσία φλεβοκομβικού ρυθμού σε καταγραφές ΗΚΓ μεταξύ των επεισοδίων ΚΜ. Παροξυσμική ΚΜ ορίζεται η παρουσία υποτροπών ΚΜ (.2 επεισόδια) τα οποία αυτοτερματίζονται εντός 7 ημερών. Επεισόδια ΚΜ διάρκειας μικρότερης από 48 ώρες, τα οποία τερματίζονται με ηλεκτρική ή φαρμακευτική ανάταξη ταξινομούνται επίσης ως επεισόδια παροξυσμικής ΚΜ.

  • Εμμένουσα ΚΜ ορίζεται ως ΚΜ που επιμένει πέρα από τις 7 ημέρες. Επεισόδια ΚΜ, στα οποία έχει ληφθεί η απόφαση να αναταχθούν ηλεκτρικά ή φαρμακευτικά μετά τις  48 ώρες και πριν τις 7 ημέρες, ταξινομούνται επίσης ως επεισόδια εμμένουσας ΚΜ.
  • Μακροχρόνια εμμένουσα ΚΜ ορίζεται ως η ΚΜ που έχει διάρκεια μεγαλύτερη από 12 μήνες.
  • Μόνιμη ή χρόνια ΚΜ ορίζεται ως η ΚΜ στην οποία έχει ληφθεί η απόφαση τόσο από τον ασθενή όσο και από τον ιατρό ότι δεν θα γίνει προσπάθεια ανάταξης σε φλεβοκομβικό ρυθμό, ανεξάρτητα από τη διάρκεια της. Εφόσον αλλάξει η απόφαση για την ανάταξη της ΚΜ, τότε αυτή πρέπει να αναταξινομηθεί ως εμμένουσα ή μακροχρόνια εμμένουσα ΚΜ, ανάλογα με τη διάρκειά της.

Ταξινόμηση συμπτωμάτων κολπικής μαρμαρυγής

Όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία, τόσο τα ασυμπτωματικά επεισόδια αυξάνουν σε συχνότητα. Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς βρίσκονται σε EHRA (European Heart Rhythm Association) στάδιο Ι. Στο στάδιο ΙΙ κατατάσσονται οι ασθενείς στους οποίους η καθημερινή δραστηριότητα δεν επηρεάζεται από την αντιληπτή ύπαρξη της αρρυθμίας, ενώ σε EHRA (European Heart Rhythm Association) στάδιο ΙΙΙ κατατάσσονται οι ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα και αρνητική επίδραση της ΚΜ στην καθημερινή δραστηριότητα του ατόμου. Πιο σπάνια είναι η εμφάνιση συμπτωμάτων σταδίου IV, όπου ο ασθενής δεν μπορεί να επιτελέσει καμία δραστηριότητα λόγω της επέλευσης της ΚΜ.

Προδιαθεσικοί παράγοντες Μπορεί να προληφθεί η ΚΜ;

Ορισμένοι παράγοντες που συντελούν στην εμφάνιση της ΚΜ μπορούν να ελεγχθούν ή να τροποποιηθούν, όπως η αντιμετώπιση της υψηλής αρτηριακής πίεσης (υπέρταση) και η μείωση της κατανάλωσης αλκοόλ. Ορισμένοι παράγοντες κινδύνου δεν ελέγχονται, όπως η προχωρημένη ηλικία και το οικογενειακό ιστορικό.

Τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου:

  • Υπέρταση
  • Καρδιακή ανεπάρκεια
  • Βαλβιδοπάθειες
  • Μυοκαρδιοπάθειες και πρωτοπαθή ηλεκτρικά νοσήματα της καρδιάς
  • Στρες
  • Κατάχρηση αλκοόλ
  • Έλλειψη άσκησης
  • Υπνική άπνοια
  • Διαταραχές του θυρεοειδούς
  • Παχυσαρκία
  • Σακχαρώδης διαβήτης
  • Μεταβολικό σύνδρομο

Μη τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου:

  • Οικογενειακό ιστορικό
  • Προχωρημένη ηλικία
  • Συγγενείς καρδιακές διαταραχές
  • Φύλο - οι άνδρες έχουν μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης ΚΜ

Επιπλοκές κολπικής μαρμαρυγής

Η ΚΜ επιδρά αρνητικά στην υγεία των ατόμων αυξάνοντας τη θνητότητα, τα εγκεφαλικά και θρομβοεμβολικά επεισόδια, μειώνοντας παράλληλα τη δυνατότητα για άσκηση και τη λειτουργία της αριστεράς κοιλίας. Η παρουσία της ΚΜ διπλασιάζει τη θνητότητα ανεξάρτητα από άλλους γνωστούς παράγοντες κινδύνου. Οι ασθενείς χωρίς δομική καρδιοπάθεια (lone ΚΜ), ειδικά αυτοί που είναι μικρότεροι των 60 ετών, εμφανίζουν παρόμοια θνητότητα με το γενικό πληθυσμό. Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο αποτελεί την πιο σοβαρή επιπλοκή της ΚΜ. Ένα στα πέντε εγκεφαλικά οφείλεται στην ΚΜ. Πρέπει να τονιστεί ότι τα εγκεφαλικά που οφείλονται στην ΚΜ συνοδεύονται από αυξημένη θνητότητα και μόνιμη αναπηρία, ενώ επίσης υποτροπιάζουν και πιο συχνά. Ένα σημαντικό ποσοστό κρυπτογενών εγκεφαλικών (στα οποία δεν έχει αναγνωριστεί η αιτία στην αρχική διερεύνηση) αποδίδεται επίσης στην ΚΜ.

Διαχείριση ασθενών με κολπική μαρμαρυγή

Η διαχείριση των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή στοχεύει, αφενός στη μείωση των συμπτωμάτων, όταν αυτά υπάρχουν, και αφετέρου στην πρόληψη σοβαρών επιπλοκών που σχετίζονται με την ΚΜ. Η πρόληψη των επιπλοκών επιτυγχάνεται με την αντιπηκτική αγωγή, τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας και την επαρκή θεραπεία των συνοδών παραγόντων κινδύνου και καρδιαγγειακών νοσημάτων. Η ανακούφιση των συμπτωμάτων, από την άλλη μεριά, απαιτεί συχνά τον έλεγχο του ρυθμού που μπορεί να επιτευχθεί είτε με καρδιοανάταξη, είτε με αντιαρρυθμική αγωγή, είτε με επεμβάσεις κατάλυσης.

Σε ασθενείς με υψηλό θρομβοεμβολικό κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο και παράλληλα υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο, υπάρχει η δυνατότητα για

διαδερμική σύγκλειση του ωτίου του αριστερού κόλπου και επακόλουθη διακοπή των αντιπηκτικών φαρμάκων, μέσω μίας επέμβασης που πραγματοποιείται διαδερμικά μέσω της μηριαίας φλέβας.

Κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής

Η κατάλυση ΚΜ, που έχει αρχίσει να εφαρμόζεται μόλις τα τελευταία 15 χρόνια, είναι πιο αποτελεσματική στη μακροχρόνια διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού σε σχέση με τα αντιαρρυθμικά φάρμακα. Σε κάθε περίπτωση πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο τρόπος εμφάνισης της αρρυθμίας, η χρονιότητα της αρρυθμίας, η παρουσία και η σοβαρότητα των καρδιαγγειακών νοσημάτων και το μέγεθος του αριστερού κόλπου. Η κατάλυση ΚΜ συνιστάται σε συμπτωματικούς ασθενείς με παροξυσμική ΚΜ μετά την αποτυχία της αντιαρρυθμικής αγωγής: Ένδειξη Ι Η κατάλυση ΚΜ συνιστάται σε συμπτωματικούς ασθενείς με παροξυσμική ΚΜ πριν τη χορήγηση της αντιαρρυθμικής αγωγής: Ένδειξη ΙIa Η κατάλυση ΚΜ ενδείκνυται σε συμπτωματικούς ασθενείς με εμμένουσα ΚΜ μετά την αποτυχία της αντιαρρυθμικής αγωγής: Ένδειξη ΙΙa

Συστάσεις για τη στρατηγική της κατάλυσης της ΚΜ

  • Βασικός στόχος όλων των στρατηγικών είναι η ηλεκτρική απομόνωση των πνευμονικών φλεβών με κατάλυση προτιμότερα στο άντρο τους.
  • Απαραίτητη είναι η επιβεβαίωση της ηλεκτρικής απομόνωσης με επίτευξη αμφίδρομου αποκλεισμού, δηλαδή αποκλεισμό εισόδου ηλεκτρικών σημάτων από τον κόλπο στις φλέβες και εξόδου με αδυναμία βηματοδότησης από τις πνευμονικές φλέβες (Εικόνα 1).
  • Η κατάλυση με χορήγηση RF ενέργειας είναι η καθιερωμένη τεχνική με στόχο τη δημιουργία διατοιχωματικών βλαβών σημειακά (point by point) στα στόμια ή στο άντρο των πνευμονικών φλεβών.
  • Η χρήση ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης με δημιουργία αναγλύφου της ανατομίας των καρδιακών δομών (σύστημα CARTO) συνεισφέρει στη μείωση της ακτινοβολίας και στη βελτίωση της ασφάλειας.
  • Η χρήση μπαλονιού κρυοπηξίας που αποφράσσει τις πνευμονικές φλέβες επιτυγχάνει απομόνωση με μία διατοιχωματική ομοιογενή βλάβη (one shot) και προσφέρει μείωση του χρόνου της επέμβασης ενώ απαιτεί μικρότερο χρόνο εκμάθησης.

Οι επεμβάσεις κατάλυσης ΚΜ πραγματοποιούνται τόσο με τη σύγχρονη μέθοδο της κρυοπηξίας όσο και με τη βοήθεια των πιο σύγχρονων συστημάτων ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης τα οποία προσφέρουν επίσης αντικειμενική εκτίμηση κάθε καυτηριασμού (CARTO 3, Smart-touch). Η αποτελεσματικότητα των επεμβάσεων αυτών υπερβαίνει το 80% στο εργαστήριο επεμβατικής ηλεκτροφυσιολογίας του Athens Heart Center, ενώ παράλληλα οι καταλύσεις κολπικού πτερυγισμού πραγματοποιούνται με τη βοήθεια των συστημάτων ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης (CARTO 3, Smart-touch), αυξάνοντας κατά πολύ τόσο την αποτελεσματικότητα (>95%) όσο και την ασφάλεια.