Καρκίνος τραχήλου/καρκίνος ωοθηκών - Χειρουργική θεραπεία για διατήρηση γονιμότητας

Καρκίνος τραχήλου/καρκίνος ωοθηκών - Χειρουργική θεραπεία για διατήρηση γονιμότητας

Γράφει ο Πέτρος Χειρίδης, Μαιευτήρας - Γυναικολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης Γενικής, Βαριατρικής, Λαπαροσκοπικής και Ρομποτικής Χειρουργικής Κλινικής, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ

Τα τελευταία χρόνια, αυξάνεται το ενδιαφέρον για τη χειρουργική ογκολογία, με ταυτόχρονη διατήρηση της γονιμότητας στη γυναίκα. Σχεδόν τα μισά (το 42%) από τα καρκινώματα του τραχήλου αφορούν γυναίκες νεότερες των 45 ετών, πολλές εκ των οποίων δεν έχουν τεκνοποιήσει και οι ριζικές χειρουργικές θεραπείες, εκτός άλλων, έχουν σοβαρή ψυχο-κοινωνική επίδραση.

Σήμερα, υπάρχουν στοιχεία από τυχαιοποιημένες μελέτες ότι νεαρές γυναίκες με ογκολογικά προβλήματα μπορούν ακόμα να ελπίζουν ότι η νόσος θα αντιμετωπιστεί με επιτυχία, δίχως να στερηθούν το δικαίωμα να τεκνοποιήσουν. Έτσι, ασθενείς με πρώιμο καρκίνο του τραχήλου μπορούν να αντιμετωπιστούν μόνο με κωνοειδή εκτομή του τραχήλου ή με ριζική τραχηλεκτομή με ποσοστό επιβίωσης υψηλότερο από 90%. Προκειμένου να μπορεί να γίνει η ριζική τραχηλεκτομή, πρέπει να πληρούνται κάποια κριτήρια, όπως τα παρακάτω:

  • Επιθυμία για διατήρηση της γονιμότητας
  • Ηλικία της ασθενούς κάτω των 45 ετών 
  • Πρώιμο στάδιο καρκίνου του τραχήλου: ΙΑ1 με διήθηση αγγείων, ΙΑ2, ΙΒ1
  • Έκταση της βλάβης ≤2 cm, περιορισμένη στον τράχηλο
  • Ιστολογικός τύπος μη επιθετικός (πλακώδους ή αδενοκαρκινώματος)
  • Μη επέκταση της νόσου σε λεμφαδένες

Ασφαλώς για να ελεγθούν τα παραπάνω κριτήρια απαιτείται καλή προεγχειρητική προετοιμασία και απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία στις ασθενείς με μακροσκοπική νόσο. Υπολογίζεται ότι περίπου το 40% των γυναικών που εμφανίζονται με καρκίνο του τραχήλου ανταποκρίνεται σε αυτά τα κριτήρια. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι, σε ένα επιπλέον ποσοστό 10-12%, διαπιστώνεται πιο προχωρημένη νόσος κατά τη διάρκεια του χειρουργείου, έπειτα από ταχεία βιοψία στους λεμφαδένες, οπότε εγκαταλείπεται η διατήρηση της γονιμότητας και ακολουθεί η ριζική υστερεκτομή.

Η μετεγχειρητική νοσηρότητα της ριζικής τραχηλεκτομής δε διαφέρει από αυτή της υστερεκτομής, ενώ τα ποσοστά υποτροπής είναι συγκρίσιμα στις δύο μεθόδους. Η επικουρική θεραπεία συστήνεται σε όλες τις περιπτώσεις. Εντούτοις, αυτή συνδέεται με τον κίνδυνο της πρόωρης εξάντλησης της ωοθήκης και την απώλεια της γονιμότητας.

Ο κίνδυνος για πρόωρο τοκετό και αποβολή στο β’ τρίμηνο είναι υψηλότερος από του γενικού πληθυσμού. Στη βιβλιογραφία αναφέρονται περίπου 200 κυήσεις έπειτα από ριζική τραχηλεκτομή, από τις οποίες τα 2/3 ολοκληρώθηκαν με επιτυχία. Πρόωρος τοκετός συνέβη σε 25% από αυτές, εκ των οποίων οι μισές πριν τις 32 εβδομάδες της κύησης.

Ο κολπικός τοκετός αντενδείκνυται απόλυτα στις περιπτώσεις ριζικής τραχηλεκτομής λόγω του υψηλού κινδύνου μαζικής αιμορραγίας, έπειτα από ρήξη του ουλώδους ιστού γύρω από τα μητριαία αγγεία.  

ΓΟΝΑΔΟΤΟΞΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΚΑΙ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ.

Η θεραπεία της οποιασδήποτε κακοήθειας ή ακόμα και ορισμένων προκαρκινικών νοσημάτων αφορά στη χορήγηση φαρμάκων ή ακτινοβολίας, με υψηλή τοξικότητα για τα γόνιμα κύτταρα της ωοθήκης στη γυναίκα, προκαλώντας υπογονιμότητα. Εντούτοις, με κατάλληλο σχεδιασμό, η βιολογική μητρότητα μπορεί να διατηρηθεί ακόμα και στις γυναίκες, οι οποίες χάνουν την αναπαραγωγική ικανότητα, λόγω χειρουργείου, χημειοθεραπείας ή ακτινοβολίας της πυέλου.  

Η διατήρηση της γονιμότητας προϋποθέτει εξατομίκευση. Η κάθε υποψήφια ασθενής θα πρέπει να ενημερωθεί επαρκώς για τη βέλτιστη αντικαρκινική θεραπεία και για τα ποσοστά επιτυχίας, τα οποία εξαρτώνται από πολυάριθμους παράγοντες, όπως την ηλικία της ασθενούς, το στάδιο και το είδος του ογκολογικού νοσήματος και την άμεση επιθυμία για τεκνοποίηση.

Επειδή δεν υπάρχουν πολλές τυχαιοποιημένες μελέτες για τις θεραπείες αυτές, πολλοί ογκολόγοι δε συστήνουν τις παραδοσιακές μεθόδους της εξωσωματικής γονιμοποίησης σε ασθενείς με οιστρογονοεξαρτώμενες κακοήθειες, εντούτοις, υπάρχουν στοιχεία ότι η νεοπλασία δεν επηρεάζει την ανταπόκριση της ωοθήκης στις ορμονικές διεγέρσεις. 

Κρυοσυντήρηση: Η κατάψυξη εμβρύων είναι αποδεδειγμένα αποτελεσματική μέθοδος για τη διατήρηση της αναπαραγωγικής ικανότητας. Η κρυοσυντήρηση ωοκυττάρων ή ωοθηκικού ιστού, μολονότι έχει δώσει γεννήσεις, παραμένει σε ερευνητικό στάδιο. Με ανάλογο τρόπο, η διαφύλαξη ολόκληρης της ωοθήκης μαζί με την αγγείωσή της, επίσης βρίσκεται υπό έρευνα και δεν έχουν αναφερθεί γεννήσεις με αυτήν τη μέθοδο. Σε κάθε περίπτωση η λήψη του ωοθηκικού ιστού προς αποθήκευση πρέπει να προηγείται της χημειοθεραπείας, επειδή η τελευταία μειώνει δραματικά τα αποθέματα της ωοθήκης.

Τα κρυοσυντηρημένα έμβρυα και ωάρια μπορούν να διατηρηθούν για πολλά χρόνια, εντούτοις τα γονιμοποιημένα έμβρυα έχουν καλύτερα ποσοστά επιβίωσης από τα μη γονιμοποιημένα (90% έναντι 55%). Η κρυοσυντήρηση ωοθηκικού ιστού και η μετέπειτα ετερότοπη μεταμόσχευσή του (στο κοιλιακό ή θωρακικό τοίχωμα), από όπου μπορούν να ληφθούν ωάρια, εφαρμόζεται πειραματικά.

Θα πρέπει να ξεκαθαριστεί ότι η κρυοσυντήρηση δεν εγγυάται τη διατήρηση της γονιμότητας. Επίσης δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε όλες τις ασθενείς που επιθυμούν διατήρηση της γονιμότητας.

Αντένδειξη στις μεθόδους κρυοσυντήρησης της ωοθήκης αποτελεί ο καρκίνος της ωοθήκης και τα γονίδια BRCA 1 και BRCA 2, λόγω του υψηλού κινδύνου (60% και 20% αντίστοιχα) να εμφανίσουν νεοπλασία της ωοθήκης αργότερα. Παρόλο που έχει διατυπωθεί η προληπτική διαφύλαξη ωοθυλακίων, σε πολύ νεαρή ηλικία σε αυτές τις γυναίκες, για χρήση στο μέλλον, αυτή η προσέγγιση δεν έχει δοκιμαστεί. Αν ληφθεί ωοθηκικός ιστός για κρυοσυντήρηση και επανεμφύτευση στο μέλλον, θα πρέπει να έχει υποβληθεί σε εκτεταμένο ιστολογικό έλεγχο, εντούτοις η πιθανότητα να έχει ή να προκαλέσει καρκίνο της ωοθήκης δε μπορεί να αποκλειστεί.

Καταστολή της ωοθήκης: Η καταστολή με ειδικά φάρμακα (GnRH analogues), πριν τη χημειοθεραπεία, ώστε να προστατευθούν οι γονάδες της ωοθήκης, είναι αμφισβητούμενη, επειδή η επιτυχία είναι αμφίβολη και υπάρχουν θεωρητικοί κίνδυνοι, συνεπώς θα πρέπει να αποφεύγεται.

Ωοφοροπηξία:  Μπορεί να εφαρμοστεί προκειμένου να προστατέψει τα κύτταρα της ωοθήκης από μια προγραμματισμένη ακτινοβολία στη πύελο. Προϋπόθεση είναι η καλή συνεργασία του ακτινοθεραπευτή ογκολόγου με το χειρουργό, ώστε να «μεταφερθεί» η ωοθήκη έξω από τη περιοχή που θα ακτινοβοληθεί. Η ωοφοροπηξία μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά. Συνδυασμός των παραπάνω μεθόδων, όπου η μία ωοθήκη θα κρυοσυντηρηθεί και η άλλη θα μετακινηθεί, επίσης μπορεί να εφαρμοστεί. Τα ποσοστά επιτυχίας ποικίλουν σημαντικά στη βιβλιογραφία, από 16 έως 90%.

Συμπερασματικά, η διαχείριση των ασθενών γυναικών με νεοπλασία, που επιθυμούν τη διατήρηση της γονιμότητας είναι δύσκολη και εξατομικευμένη. Η ιατρική επιστήμη, σήμερα, είναι αποτελεσματική στην αντιμετώπιση της  πρώιμης μορφής του καρκίνου και σε πολλές περιπτώσεις διατηρεί την ικανότητα αναπαραγωγής. Ο τακτικός έλεγχος (screening) της σύγχρονης γυναίκας, ο οποίος σύμφωνα με το ACI (American Cancer Institute) περιλαμβάνει το test Παπανικολάου και τον υπέρηχο πυέλου, και μετά τα 40 έτη και τη μαστογραφία ετησίως, αποτελεί το θεμέλιο στην πρώιμη διάγνωση, πάνω στο οποίο στηρίζονται όλες οι παραπάνω  εφαρμογές.