ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ

ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ

Οι καρωτίδες είναι αρτηρίες που βρίσκονται στη δεξιά και στην αριστερή πλευρά του λαιµού και «δουλειά» τους είναι να αντλούν αίµα από την καρδιά και να τροφοδοτούν τον εγκέφαλο.

Οι αρτηρίες αυτές φυσιολογικά είναι λείες εσωτερικά, αλλά µε την πρόοδο της ηλικίας το εσωτερικό τους τοίχωµα µπορεί να γίνει παχύ και ανώµαλο από εναποθέσεις υλικών, όπως είναι η χοληστερόλη, το ασβέστιο, τα κατεστραµµένα κύτταρα, κ.ά. Οι εναποθέσεις αυτές αποτελούν τη λεγόµενη αθηρωµατική πλάκα, που είναι κάτι παρόµοιο µε το «πουρί» των σωλήνων νερού.

Μία πλάκα µπορεί να επιπλακεί από αιµορραγία στο εσωτερικό της, τεµαχισµό της και επικόλληση θρόµβων αίµατος. Η επιπλεγµένη αθηροσκλήρυνση µπορεί να στενέψει µία αρτηρία (οπότε µιλάµε για στένωση) ή να την κλείσει εντελώς (οπότε µιλάµε για απόφραξη).

Όταν συσσωρευτεί αρκετή πλάκα, σε βαθµό τέτοιο που να µειώσει ή να διαταράξει τη ροή του αίµατος διαµέσου της καρωτίδας, η κατάσταση ονοµάζεται αποφρακτική νόσος της καρωτίδας αρτηρίας.

Η µέθοδος που χρησιµοποιείται για την αντιµετώπισή της λέγεται ενδαγγειακή θεραπεία της καρωτιδικής στένωσης µε αγγειοπλαστική και τοποθέτηση ενδονάρθηκα, και εφαρµόστηκε για πρώτη φορά πειραµατικά σε σκύλους το 1977. Αρχικά, θεωρήθηκε µία εναλλακτική επιλογή µόνο για ασθενείς υψηλού κινδύνου. Εντούτοις, λίγα χρόνια κλινικής εµπειρίας αργότερα, η καρωτιδική αγγειοπλαστική µε τοποθέτηση ενδονάρθηκα αποτέλεσε µία τεχνική, η οποία σταδιακά κέρδισε έδαφος έναντι της ενδαρτηρεκτοµής και σήµερα χρησιµοποιείται ευρέως στην αντιµετώπιση της αποφρακτικής νόσου των καρωτίδων.

Τα βασικά της πλεονεκτήµατα, σε σύγκριση µε την ενδαρτηρεκτοµή, είναι ότι η τοποθέτηση ενδονάρθηκα δεν απαιτεί γενική αναισθησία, δεν προκαλεί κάκωση κρανιακών νεύρων και πιθανόν να συνδέεται µε µικρότερη νοσηρότητα και θνητότητα, ειδικά σε ασθενείς µε σοβαρές συνυπάρχουσες νόσους.

Η σηµαντικότερη επιπλοκή της καρωτιδικής αγγειοπλαστικής είναι η µετακίνηση µικροεµβόλων προς την εγκεφαλική κυκλοφορία. Με σκοπό την πρόληψη των νευρολογικών επιπλοκών λόγω των µικροεµβολών, έχουν εφευρεθεί διάφοροι τύποι συσκευών εγκεφαλικής προστασίας. Η ιδέα της εγκεφαλικής προστασίας κατά τη διάρκεια της καρωτιδικής αγγειοπλαστικής προτάθηκε για πρώτη φορά το 1980 από τους Theron και συνεργάτες. Σήµερα, οι συχνότερα χρησιµοποιούµενες συσκευές εγκεφαλικής προστασίας είναι τα µπαλόνια περιφερικού αποκλεισµού, τα οποία προέρχονται από την τεχνική των Theron και συν., και τα φίλτρα και τα συστήµατα κεντρικής απόφραξης, που προκαλούν αναστροφή της ροής και τα οποία προέρχονται από την τεχνική του Krachel.

Η ενδαγγειακή αντιµετώπιση της καρωτιδικής στένωσης συνδέεται µε έναν κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, λόγω εµβολισµού κατά τη διάρκεια της επέµβασης. Ορισµένες µελέτες δείχνουν ότι η συχνότητα των επιπλοκών της καρωτιδικής αγγειοπλαστικής µε τη χρήση συσκευών εγκεφαλικής προστασίας δεν είναι µεγαλύτερη από εκείνη της παραδοσιακής ανοικτής ενδαρτηρεκτοµής. Θα πρέπει επίσης να σηµειωθεί ότι τα καρωτιδικά stents και τα συστήµατα εγκεφαλικής προστασίας αποτελούν µία τεχνολογία που εξελίσσεται ταχύτατα και τα αποτελέσµατά της αναµένεται να βελτιωθούν ακόµη περισσότερο στο µέλλον.

Τα µπαλόνια περιφερικού αποκλεισµού βασίζονται στον προσωρινό αποκλεισµό της έσω καρωτίδας, περιφερικά της στένωσης, µε την πλήρωση ενός µπαλονιού, την κατεύθυνση της ροής προς την έξω καρωτίδα και την αναρρόφηση πιθανών µικροεµβόλων. Η προσωρινή όµως διακοπή της ροής στην έσω καρωτίδα µπορεί να προκαλέσει παροδική εγκεφαλική ισχαιµία.

Τα φίλτρα βασίζονται στην έκπτυξη µίας συσκευής που µοιάζει µε οµπρέλα εντός της έσω καρωτίδας, περιφερικά της στένωσης, η οποία συσκευή εµποδίζει τη δίοδο πιθανών µικροεµβόλων. Αν και έχουν µεγαλύτερη διάµετρο όταν είναι λιγότερο εύκαµπτα, έχουν το πλεονέκτηµα ότι επιτρέπουν τη ροή του αίµατος µέσω µικρών πόρων, γεγονός το οποίο είναι σηµαντικό σε περιπτώσεις φτωχού παράπλευρου δικτύου, λόγω µεγάλου βαθµού στένωσης της ετερόπλευρης καρωτίδας ή ατελούς κύκλου του Willis.

Στην µελέτη µας, η οποία συµπεριλαµβάνει 227 ασθενείς, δε διαπιστώθηκε στατιστικώς σηµαντική διαφορά είτε στο ποσοστό των επιπλοκών, είτε στη θνητότητα µεταξύ των δύο τύπων εγκεφαλικής προστασίας.

Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια λόγω εµβόλων αποτελούν µία από τις πιο σοβαρές και απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές. Η δηµιουργία εµβόλων είναι δυνατή σχεδόν σε όλες τις φάσεις της αγγειοπλαστικής. Στη δική µας µελέτη, ο συνολικός κίνδυνος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ήταν 0,44% (0,9% στους ασθενείς στους οποίους χρησιµοποιήθηκαν φίλτρα και 0% στους ασθενείς στους οποίους χρησιµοποιήθηκαν µπαλόνια περιφερικού αποκλεισµού), αν και πρόσφατες µελέτες υπολογίζουν τον περιεπεµβατικό κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου στο 1,8-3,3%. Η διαφορά στο ποσοστό αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων ανάµεσα στους δύο τύπους εγκεφαλικής προστασίας δεν ήταν στατιστικώς σηµαντική.

Το σύνδροµο υπεραιµάτωσης εµφανίστηκε επίσης και στις δύο οµάδες ασθενών, χωρίς στατιστικώς σηµαντική διαφορά ανάµεσά τους. Οι ασθενείς παρουσίασαν κεφαλαλγία, εστιακά νευρολογικά συµπτώµατα και µεταβολές του επιπέδου συνείδησης. Τα συµπτώµατα αυτά υποχώρησαν πλήρως µετά από µερικές ηµέρες. Θα πρέπει να σηµειωθεί ότι η επιπλοκή αυτή µπορεί να εµφανιστεί και µετά από ενδαρτηρεκτοµή, µε παρόµοια συµπτώµατα. Η ερµηνεία του συνδρόµου έγκειται στο γεγονός ότι η παρουσία υψηλού βαθµού στένωσης στην έσω καρωτίδα οδηγεί σε µέγιστη αγγειοδιαστολή, ώστε να διατηρηθεί σταθερή η αιµάτωση του εγκεφάλου. Όταν η στένωση αντιµετωπιστεί µε την τοποθέτηση του ενδονάρθηκα, η ροή του αίµατος αυξάνεται στις ήδη διεσταλµένες αρτηρίες. Αν δεν επιτευχθεί άµεσα αυτορρύθµιση, η αιµάτωση του εγκεφάλου θα αυξηθεί µε αποτέλεσµα το οίδηµα ή ακόµη και εγκεφαλική αιµορραγία.

Άλλη, συνήθης, επιπλοκή της αγγειοπλαστικής των καρωτίδων είναι η υπόταση και η βραδυκαρδία, που οφείλονται στη διέγερση των τασεοϋποδοχέων που έχει ως αποτέλεσµα την αυξηµένη δραστηριότητα του παρασυµπαθητικού και τη µειωµένη δραστηριότητα του συµπαθητικού. Η επιπλοκή αυτή µπορεί να διαρκέσει 1-10 ηµέρες χωρίς να αυξάνει ο κίνδυνος νευρολογικών επιπλοκών.

Συµπερασµατικά, η εµπειρία µας δείχνει ότι η ευρεία χρήση συσκευών εγκεφαλικής προστασίας, κατά τη διάρκεια της ενδαγγειακής αντιµετώπισης της καρωτιδικής στένωσης, είναι ασφαλής και αποτελεσµατική στην πρόληψη των µικροεµβολών στην εγκεφαλική κυκλοφορία, µε συνακόλουθη µείωση του κινδύνου αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων. Η επιλογή συσκευής εγκεφαλικής προστασίας δεν ήταν καθοριστική για την έκβαση της επέµβασης. Πιθανόν, αυτό που έχει µεγαλύτερη σηµασία είναι η εµπειρία και η εξοικίωση του χειρουργού µε τη συγκεκριµένη συσκευή και γενικότερα µε την ενδαγγειακή αποκατάσταση της καρωτιδικής στένωσης.

Κωνσταντίνος Καρκαλέτσης, M.Sc, M.D., Αγγειοχειρουργός, Συνεργάτης Ιατρικού Π. Φαλήρου.