Ενδαγγειακές τεχνικές: Το κλειδί για την επιτυχή αντιμετώπιση του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου

Ενδαγγειακές τεχνικές: Το κλειδί για την επιτυχή αντιμετώπιση του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου

Γράφει ο Θεόφιλος Μαχίνης, Νευροχειρουργός, Διευθυντής Νευροχειρουργικής Κλινικής
Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Μία από τις πιο επικίνδυνες παθήσεις και μία από τις σημαντικότερες αιτίες θανάτου και αναπηρίας παγκοσμίως, το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, έχει καταστεί σήμερα πιο αντιμετωπίσιμη χάρη στο συνδυασμό των παραδοσιακών προσεγγίσεων με καινοτόμες ενδαγγειακές τεχνικές.

Αποφασιστικό ρόλο στην αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου έπαιξε η συνειδητοποίηση της έννοιας του «tissue at risk» ή αλλιώς «penumbra», δηλαδή του εγκεφαλικού ιστού που δέχεται μεν μειωμένη ροή αίματος λόγω θρόμβου, αλλά δεν έχει ακόμη νεκρωθεί και συνεπώς δύναται να σωθεί εάν υπάρξει έγκαιρη απομάκρυνση του θρόμβου και η λεγόμενη επανασηραγγοποίηση (recanalization).

Ο χρόνος είναι η πιο αποφασιστική παράμετρος στην προσπάθεια αντιμετώπισης των ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων. Όπως λένε οι Αμερικανοί, «ο χρόνος είναι εγκέφαλος» (σ.σ. “time is brain”) κατά το «ο χρόνος είναι χρήμα»!

Στην περίπτωση απόφραξης μεγάλου μεγέθους εγκεφαλικών αγγείων (large vessel occlusion, η οποία αντιστοιχεί στο 40 – 50% των περιστατικών ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου), δηλαδή απόφραξης της έσω καρωτίδας ή του Μ1 τμήματος της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, ο ρυθμός απώλειας εγκεφαλικού ιστού στην penumbra είναι δύο εκατομμύρια νευρώνες ανά λεπτό. Στη χορήγηση tpa (θρομβολυτικών) ενδοφλεβίως (iv tpa), η οποία αποτέλεσε το πρώτο μεγάλο βήμα στην προσπάθεια έγκαιρης επανασηραγγοποίησης, ήρθε να προστεθεί τα τελευταία 15 περίπου χρόνια και η ενδαγγειακή αντιμετώπιση. Η διαρκής τελειοποίηση της τελευταίας μεθόδου οδήγησε στην καθιέρωσή της, ειδικά μετά από 5 σχεδόν ταυτόχρονες μελέτες που δημοσιεύθηκαν στο New England Journal of Medicine το διάστημα 2014-15 (Mr Clean, Extend-IA, Escape, Revascat, Swift Prime), και οι οποίες απέδειξαν την υπεροχή της συνδυαστικής θεραπείας με iv tpa και μηχανική θρομβεκτομή (mechanical thrombectomy) ενδαγγειακά έναντι της απλής ενδοφλέβιας θρομβόλυσης.

Υπάρχουν πλέον διάφορα πρωτόκολλα για να αντιμετωπιστεί το οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Αυτά εξειδικεύονται και τροποποιούνται διαρκώς βάσει πληθώρας κλινικών μελετών που διενεργούνται και οι οποίες έχουν διευρύνει τις ενδείξεις ενδαγγειακής παρέμβασης πέραν των 6 ή 8 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων και πέραν της έσω καρωτίδας ή του Μ1 τμήματος της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, δηλαδή τους αρχικούς στόχους της θεραπείας.

Ενδεικτικά, περιγράφεται παρακάτω ένα αρκετά σύνηθες πρωτόκολλο που εφαρμόζεται σε πολλές χώρες της Ευρώπης και σε πολλά κέντρα των Η.Π.Α.:

Η άφιξη ενός ασθενούς με συμπτωματολογία ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου οδηγεί στην ενεργοποίηση μίας ειδικής ομάδας (σ.σ. stroke team), που αποτελείται από εξειδικευμένο νευρολόγο και νευροχειρουργό ή επεμβατικό ακτινολόγο.

Εφόσον κριθεί ότι υπάρχει υποψία ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, διενεργείται αξονική τομογραφία εγκεφάλου (HCT) για να αποκλειστεί η περίπτωση άλλης αιτιολογίας και ιδιαιτέρως εγκεφαλικής αιμορραγίας.

Εάν η έναρξη των συμπτωμάτων είναι εντός 4,5 ωρών (ή 3 ωρών σε συγκεκριμένες υποπεριπτώσεις) και εφόσον δεν συντρέχουν αντενδείξεις (όπως αιμάτωμα, υψηλός χρόνος προθρομβίνης λόγω αντιπηκτικών και άλλα), τότε χορηγείται iv tpa (0,9 mg/mg με 10% της συνολικής δόσης σαν αρχικό bolus για 1 min).

Άμεσα διενεργείται αξονική αγγειογραφία (head and neck /CT perfusion). Αν διαπιστωθεί απόφραξη της έσω καρωτίδας, του Μ1 τμήματος της μέσης εγκεφαλικής αλλά και της βασικής αρτηρίας ή ευμεγέθους κλάδου της Μ2 με ταυτόχρονη ύπαρξη στο CT perfusion σημαντικής penumbra σε σχέση με έμφρακτο (λόγος penumbra/core infarct τουλάχιστον 2/3), ανεξαρτήτως της ώρας έναρξης των συμπτωμάτων, τότε άμεσα διενεργείται ενδοαρτηριακή παρέμβαση.

Ως προς το τεχνικό μέρος της επέμβασης, αξίζει να αναφερθεί ότι υπάρχουν δύο διαφορετικές τεχνικές, η χρήση stentriever, κατά την οποία ο θρόμβος ενσωματώνεται στο stent και απομακρύνεται μαζί με αυτό, και η χρήση συστήματος ειδικής αντλίας αναρρόφησης του θρόμβου.

Πλήθος εν εξελίξει μελετών καταδεικνύουν τη σημασία έγκαιρης αντιμετώπισης του οξέως ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου και διαρκώς συγκεκριμενοποιούν / διευρύνουν τις ενδείξεις και εξελίσσουν τις μεθόδους ενδοαρτηριακής θεραπείας. Επομένως, η διαρκής ενημέρωση/ εκπαίδευση των ειδικών που ασχολούνται με το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι κρίσιμης σημασίας για τη βελτιστοποίηση των θεραπευτικών αποτελεσμάτων.