Ενδαγγειακές τεχνικές: Το κλειδί για την επιτυχή αντιµετώπιση του ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου

Ενδαγγειακές τεχνικές: Το κλειδί για την επιτυχή αντιµετώπιση του ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου

Γράφει ο Θεόφιλος Μαχίνης, Νευροχειρουργός, ∆ιευθυντής Νευροχειρουργικής Κλινικής, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Αποφασιστικό ρόλο στην αποτελεσµατικότερη αντιµετώπιση του ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου έπαιξε η συνειδητοποίηση της έννοιας του «tissue at risk» ή αλλιώς «penumbra», δηλαδή του εγκεφαλικού ιστού που δέχεται µεν µειωµένη ροή αίµατος λόγω θρόµβου, αλλά δεν έχει ακόµη νεκρωθεί και συνεπώς δύναται να σωθεί, εάν υπάρξει έγκαιρη αποµάκρυνση του θρόµβου και η λεγόµενη επανασηραγγοποίηση (recanalization).

Ο χρόνος είναι η πιο αποφασιστική παράµετρος στην προσπάθεια αντιµετώπισης των ισχαιµικών εγκεφαλικών επεισοδίων. Όπως λένε οι Αµερικανοί, «ο χρόνος είναι εγκέφαλος» (σ.σ. “time is brain”) κατά το «ο χρόνος είναι χρήµα»!

Στην περίπτωση απόφραξης  µεγάλου µεγέθους εγκεφαλικών αγγείων (large vessel occlusion, η οποία αντιστοιχεί στο 40 - 50% των περιστατικών ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου), δηλαδή απόφραξης της έσω καρωτίδας ή του Μ1 τµήµατος της µέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, ο ρυθµός απώλειας εγκεφαλικού ιστού στην penumbra είναι δύο εκατοµµύρια νευρώνες ανά λεπτό. Στη χορήγηση tpa (θροµβολυτικών) ενδοφλεβίως (iv tpa), η οποία αποτέλεσε το πρώτο µεγάλο βήµα στην προσπάθεια έγκαιρης επανασηραγγοποίησης, ήρθε να προστεθεί τα τελευταία 15 περίπου χρόνια και η ενδαγγειακή αντιµετώπιση. Η διαρκής τελειοποίηση της τελευταίας οδήγησε στην καθιέρωσή της, ειδικά µετά από 5 σχεδόν ταυτόχρονες µελέτες που δηµοσιεύθηκαν στο New England Journal of Medicine το διάστηµα 2014-15 (Mr Clean, Extend-IA, Escape, Revascat, Swift Prime), και οι οποίες απέδειξαν την υπεροχή της συνδυαστικής θεραπείας µε iv tpa και µηχανική θροµβεκτοµή (mechanical thrombectomy), ενδαγγειακά, έναντι της απλής ενδοφλέβιας θροµβόλυσης.

Υπάρχουν πλέον διάφορα πρωτόκολλα για να αντιµετωπιστεί το οξύ ισχαιµικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Αυτά εξειδικεύονται και τροποποιούνται διαρκώς βάσει πληθώρας κλινικών µελετών που διενεργούνται και οι οποίες έχουν διευρύνει τις ενδείξεις ενδαγγειακής παρέµβασης πέραν των 6 ή 8 ωρών από την έναρξη των συµπτωµάτων και πέραν της έσω καρωτίδας ή του Μ1 τµήµατος της µέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, δηλαδή τους αρχικούς στόχους της θεραπείας.

Ενδεικτικά, περιγράφεται παρακάτω ένα αρκετά σύνηθες πρωτόκολλο που εφαρµόζεται σε πολλές χώρες της Ευρώπης και σε πολλά κέντρα των Η.Π.Α.:

Η άφιξη ενός ασθενούς µε συµπτωµατολογία ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου οδηγεί στην ενεργοποίηση µίας ειδικής οµάδας (σ.σ. stroke team), που αποτελείται από εξειδικευµένο νευρολόγο και νευροχειρουργό ή επεµβατικό ακτινολόγο.

Εφόσον κριθεί ότι υπάρχει υποψία ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου, διενεργείται αξονική τοµογραφία εγκεφάλου (HCT) για να αποκλειστεί η περίπτωση άλλης αιτιολογίας και ιδιαιτέρως εγκεφαλικής αιµορραγίας.

Εάν η έναρξη των συµπτωµάτων είναι εντός 4,5 ωρών (ή 3 ωρών σε συγκεκριµένες υποπεριπτώσεις) και εφόσον δεν συντρέχουν αντενδείξεις (όπως αιµάτωµα, υψηλός χρόνος προθροµβίνης λόγω αντιπηκτικών και άλλα), τότε χορηγείται iv tpa (0,9 mg/mg µε 10% της συνολικής δόσης σαν αρχικό bolus για 1 min).

Άµεσα διενεργείται αξονική αγγειογραφία (head and neck / CT perfusion). Αν διαπιστωθεί απόφραξη της έσω καρωτίδας, του Μ1 τµήµατος της µέσης εγκεφαλικής αλλά και της βασικής αρτηρίας ή ευµεγέθους κλάδου της Μ2, µε ταυτόχρονη ύπαρξη στο CT perfusion σηµαντικής penumbra σε σχέση µε έµφρακτο (λόγος penumbra/core infarct τουλάχιστον 2/3), ανεξαρτήτως της ώρας έναρξης των συµπτωµάτων, τότε άµεσα διενεργείται ενδοαρτηριακή παρέµβαση.

Ως προς το τεχνικό µέρος της επέµβασης, αξίζει να αναφερθεί ότι υπάρχουν δύο διαφορετικές τεχνικές, η χρήση stentriever, κατά την οποία ο θρόµβος ενσωµατώνεται στο stent και αποµακρύνεται µαζί µε αυτό, και η χρήση συστήµατος ειδικής αντλίας αναρρόφησης του θρόµβου.

Πλήθος εν εξελίξει µελετών καταδεικνύουν τη σηµασία έγκαιρης αντιµετώπισης του οξέως ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου και διαρκώς συγκεκριµενοποιούν / διευρύνουν τις ενδείξεις και εξελίσσουν τις µεθόδους ενδοαρτηριακής θεραπείας. Εποµένως, η διαρκής ενηµέρωση /εκπαίδευση των ειδικών που ασχολούνται µε το ισχαιµικό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι κρίσιµης σηµασίας για τη βελτιστοποίηση των θεραπευτικών αποτελεσµάτων