Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και αλλεργία στο γάλα αγελάδας στα παιδιά

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και αλλεργία στο γάλα αγελάδας στα παιδιά

Γράφει ο Γεώργιος Χουλιάρας, Παιδιάτρος – Παιδογαστρεντερολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης,  Παιδιατρικό Κέντρο Αθηνών

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι μία εξαιρετικά συχνή κατάσταση, κατά τους πρώτους μήνες ζωής, τόσο στα θηλάζοντα όσο και τα μη θηλάζοντα βρέφη. Υπολογίζεται ότι έως το 50% των νεογνών θα εμφανίσουν κάποιου βαθμού ΓΟΠ, κατά τη διάρκεια των 3-4 πρώτων μηνών ζωής. Σε μεγαλύτερα παιδιά, είναι πολύ πιο σπάνια. Ως ΓΟΠ ορίζεται η είσοδος γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο, ανεξάρτητα από το αν συνοδεύεται από ορατή αναγωγή/έμετο ή όχι. Η ΓΟΠ είναι μία καλοήθης κατάσταση, η οποία δεν απαιτεί παρέμβαση, καθώς στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων υφίεται σταδιακά με την πάροδο του χρόνου, χωρίς να δημιουργεί προβήματα στο βρέφος. Είναι σημαντικό να διαχωρίζουμε τη ΓΟΠ από τη γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσο (ΓΟΠΝ). Η ΓΟΠΝ αφορά ένα πολύ μικρό ποσοστό παιδιών με ΓΟΠ και σχετίζεται με την αναπτυξη σοβαρών συμπτωμάτων και επιπλοκών. Τέτοια συμπτώματα οφείλονται είτε στον ερεθισμό του οισοφάγου από το όξινο γαστρικό περιέχόμενο (δηλαδή ανάπτυξη οισοφαγίτιδας) είτε σε ερεθισμό του αναπνευστικού συστήματος. Συμπτώματα συμβατά με οισοφαγίτιδα στα βρέφη περιλαμβάνουν τη στασιμότητα βάρους, την άρνηση σίτισης, τα μαύρα κόπρανα (μέλαινα), τον έμετο με πρόσμειξη αίματος, τους βίαιους εμέτους, την έντονη ευερεθιστότητα με κάμψη του κορμού προς τα πίσω σαν τόξο (σύνδρομο Sandifer), ενώ τα μεγαλύτερα παιδιά περιγράφουν κάψιμο πίσω από το στήθος, πόνο ή δυσκολία κατά την κατάποση, πόνο στο επιγάστριο, έμετο με πρόσμειξη αιματος ή μαύρα κόπρανα. Από το αναπνευστικό τόσο στα βρέφη όσο και στα μεγαλύτερα παιδιά μπορεί να παρατηρηθούν νυχτερινός βήχας, συχνά επεισόδια λαρυγγίτιδας ή βργχόσπασμου, επίμονο βράγχος φωνής, υποτροπιάζουσες βρογχιολίτιδες ή πνευμονίες από εισρόφηση και επεισόδια άπνοιας/κυάνωσης/σπασμών. Η διάγνωση της ΓΟΠΝ είναι, κυρίως, κλινική. Αυτό σημαίνει πως στηρίζεται στο ιστορικό του ασθενούς και την αντικειμενική εξέταση και όχι σε εργαστηριακές εξετάσεις. Έτσι, υπερηχογράφημα και διάβαση ανώτερου πεπτικού χρησιμοποιούνται μόνο σε επιλεγμένες περιπτώσεις, που υπάρχει υποψία κάποιας ανατομικής ανωμαλίας και όχι στην καθημερινή, κλινική πράξη. Περισσότερο εξειδικευμένες εξετάσεις, όπως η γαστροσοκόπηση με λήψη βιοψιών και η 24ωρη phμετρία-εμπεδησιομετρία, χρησιμοποιούνται σε πολύ επιλεγμένες περιπτώσεις για την παρακολούθηση της ΓΟΠΝ και την αναγνώριση πιθανών επιπλοκών.

Στη βρεφική ηλικία και λιγότερο στα μεγαλύτερα παιδιά, η ΓΟΠΝ μπορεί να συνυπάρχει και σε ορισμένες περιπτώσεις να προκαλείται από την αλλεργία στην πρωτεΐνη του γάλακτος αγελάδος (ΑΠΓΑ). Η ΑΠΓΑ είναι μία συχνή κατάσταση στα βρέφη (~ 3% έως το 2ο χρόνο ζωής) και σημαντικά πιο σπάνια σε μεγαλύτερα παιδιά, η οποία έχει μεγάλη ετερογένεια στη συμπτωματολογία της. Μεταξύ άλλων, μπορεί να προβάλλει με τη συμπτωματολογία της ΓΟΠΝ, όπως περιγράφηκε ανωτέρω. Υπεύθυνα αντιγόνα είναι οι πρωτεϊνες του γάλακτος της αγελάδας (τόσο της ομάδας των καζεϊνών όσο και των ορολευκωματινών). Η ΑΠΓΑ, που σχετίζεται με ΓΟΠΝ, είναι επιβραδυνόμενου τύπου. Αυτό σημαίνει πως τα κλασικά δερματικά test (prick & patch) και οι ειδικές ανοσοσφαιρίνες ορού (RAST) έχουν μικρή διαγνωστική αξία. Η διάγνωση και εδώ είναι κλινική και στηρίζεται στο ιστορικό, την αντικειμενική εξέταση, καθώς και στη δοκιμασία αποφυγής και πρόκλησης. Η τελευταία συνίσταται, αρχικά, σε αποφυγή πρωτεΐνης γάλακτος αγελάδας για 20 ημέρες και αξιολόγηση της βελτίωσης και στη συνέχεια σε επαναχορήγηση. Σε περίπτωση αρχικά βελτίωσης και εν συνεχεία υποτροπής (μετά την επαναχορήγηση), τίθεται η διάγνωση της ΑΠΓΑ.

Η θεραπεία της ΓΟΠΝ περιλαμβάνει μία σειρά από μέτρα, όπως αλλαγές στον τρόπο σίτισης (μεταξύ άλλων μικρά, συχνά γεύματα, όχι κατάκλιση αμέσως μετά το γεύμα), χρήση πηκτικών παραγόντων στα γάλατα βρεφικής ηλικίας, χρήση φαρμάκων για τη μείωση της οξύτητας του γαστρικού περιεχομένουν (όπως αναστολείς αντλίας πρωτονίων και Η2Α ανταγωνιστές), φάρμακα, που βελτιώνουν την κινητικότητα του οισοφάγου κα του στομάχου, την αποφυγή της πρωτεϊνης γάλακτος αγελάδας (χρήση υποαλλεργικών γαλάτων, δηλαδή εκτενώς υδρολυμένων και στοιχειακών) και, τέλος, σε ακραίες περιπτώσεις, τη χειρουργική παρέμβαση. Πρέπει να τονιστεί ότι σε περίπτωση ΑΠΓΑ συνιστάται η αποφυγή της πρωτεϊνης γάλακτος όλων των θηλαστικών όχι μόνο της αγελάδας.

Συνοψίζοντας, η ΓΟΠ είναι μία συνήθης, μη παθολογική κατάσταση στα βρέφη, η οποία δεν απαιτεί ειδικές θεραπευτικές παρεμβάσεις και υφίεται αυτόματα σε βάθος χρόνου. Το καλό ιστορικό και αντικειμενική εξέταση θα επιτρέψουν την αναγνώριση των βρεφών και παιδιών με ΓΟΠΝ, τα οποία απαιτούν συγκεκριμένη διατροφική, φαρμακευτική και ενίοτε χειρουργική αντιμετώπιση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ΓΟΠΝ είναι μία καλοήθης κατάσταση, η οποία αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά με συντηρητικά μέσα και έχει καλή μακροχρόνια πρόγνωση.