Αποστήματα κεφαλής και τραχήλου στα παιδιά

Αποστήματα κεφαλής και τραχήλου στα παιδιά

Γράφει ο Δρ. Κωνσταντίνος Ι. Παπακώστας, Ωτορινολαρυγγολόγος - Χειρουργός Κεφαλής & Τραχήλου Ενηλίκων-Παίδων, Επιστημονικός Συνεργάτης, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, Παιδιατρικό Κέντρο Αθηνών

Οι ιογενείς και μικροβιακές λοιμώξεις των ανωτέρων αναπνευστικών οδών είναι συχνότατες στην παιδική ηλικία και ιδιαίτερα κατά τους ψυχρούς μήνες. Λόγω άμεσης γειτνίασης, είναι δυνατή η επέκταση των φλεγμονών αυτών στους ιστούς του σπλαχνικού κρανίου και του τραχήλου, που τις περιβάλλουν. Αυτό συνεπάγεται επιδείνωση της κλινικής εικόνας και πολλαπλασιασμό των πιθανών επιπλοκών, μέσω της ανάπτυξης αποστημάτων. Καθίσταται, τότε, απαραίτητη η συνεργασία του παιδιάτρου με ωτορινολαρυγγολόγο για επαρκή θεραπευτική αντιμετώπιση, συντηρητική ή χειρουργική. Περιγράφονται, εδώ, οι φλεγμονές, οι οποίες κατά συντριπτική πλειοψηφία επιπλέκουν κοινές λοιμώξεις των ανωτέρων αναπνευστικών οδών.

Περιαμυγδαλικό απόστημα

Το περιαμυγδαλικό απόστημα εμφανίζεται, κυρίως, σε παιδιά ή ενήλικες με ιστορικό υποτροπιάζουσας αμυγδαλίτιδας. Το απόστημα αναπτύσσεται μεταξύ της κάψας της αμυγδαλής και του φαρυγγικού μυός, που την περιβάλλει. Σχεδόν πάντοτε, η φλεγμονή είναι στη μία αμυγδαλή και ο πόνος είναι έντονος στην προσπάθεια κατάποσης, με συνοδό κακουχία και υψηλό πυρετό. Κατά την εξέλιξη της φλεγμονής, εμφανίζεται σταδιακά και δυσκολία διάνοιξης του στόματος (τρισμός), κάτι το οποίο δεν παρατηρείται στη γνωστή οξεία πυώδη αμυγδαλίτιδα.

Στην εξέταση, πέραν του τρισμού, διαπιστώνεται προπέτεια της υπερώας δίπλα στη μία μόνο  αμυγδαλή, ενώ η σταφυλή απωθείται προς την υγιή πλευρά.

Της ανάπτυξης της αποστηματικής συλλογής προηγείται ένα ποικίλης διάρκειας στάδιο φλεγμονής της κάψας της αμυγδαλής. Πρόκειται για τη λεγόμενη περιαμυγδαλίτιδα, η οποία θεραπεύεται με χορήγηση αντιβίωσης. Συχνά, δεν υπάρχει εξέλιξη σε απόστημα. Πρέπει, επίσης, να αναφερθεί ότι μικρές αποστηματικές συλλογές μπορούν να θεραπευθούν με φαρμακευτική αγωγή μόνο.

Αξονική ή μαγνητική τομογραφία τραχήλου ενδείκνυνται μόνο όταν υπάρχει κλινική υποψία επέκτασης της συλλογής προς το πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα.

Η θεραπεία είναι συνδυασμός συντηρητικής και χειρουργικής αντιμετώπισης. Χορηγείται, αρχικά, ενδοφλεβίως επαρκής ποσότητα υγρών και αντιβίωση για αερόβια και αναερόβια μικρόβια. Η άμεση αποκλιμάκωση των συμπτωμάτων επιτυγχάνεται με παροχέτευση του αποστήματος με δύο τρόπους: αναρρόφηση διά παρακεντήσεως ή διάνοιξη της κοιλότητας. Ενίοτε, απαιτείται η χορήγηση μέθης ή γενικής αναισθησίας στα μη συνεργάσιμα παιδιά για τη διεκπεραίωση παρακέντησης ή διάνοιξης ενός αποστήματος.

Με την πάροδο της οξείας φάσης, προγραμματίζεται αμυγδαλεκτομή, μετά από 3-4 εβδομάδες, εάν υπάρχουν οι ενδείξεις. Αυτές είναι υποτροπιάζουσα οξεία πυώδης αμυγδαλίτιδα ή τουλάχιστον δύο επεισόδια περιαμυγδαλικού αποστήματος.

Πλαγιοφαρυγγικό απόστημα

Ένα απόστημα του παραφαρυγγικού χώρου, γνωστό και ως πλαγιοφαρυγγικό απόστημα, αναπτύσσεται, συνήθως, ως αποτέλεσμα επέκτασης φλεγμονής ή αποστήματος από την αμυγδαλή, τους ιστούς γύρω από το μασητήρα μυ και σπανιότερα από το έδαφος του στόματος. Στην περίπτωση φλεγμαίνουσας αμυγδαλής, η φλεγμονή ή το πύον ευρίσκονται στην έσω πλευρά των μυών του φάρυγγος και αν τους διαπεράσουν, τότε αναπτύσσεται πλαγιοφαρυγγικό απόστημα από την έξω πλευρά των μυών.

Μπορεί να συνυπάρχει πυρετός και ρίγος και, συνήθως, έχει προηγηθεί φαρυγγίτιδα ή αμυγδαλίτιδα τις τελευταίες 10 ημέρες. Τα κλασσικά σημεία φλεγμονής ή αποστήματος στον πρόσθιο πλαγιοφαρυγγικό χώρο είναι δυσκολία διάνοιξης του στόματος, προβολή του πλαγίου τοιχώματος προς τον αυλό του φάρυγγα, εξωτερικό οίδημα στην περιοχή της γωνίας της γνάθου και γενικά σημεία φλεγμονής.

Αν το απόστημα επεκτείνεται στον οπίσθιο πλαγιοφαρυγγικό χώρο, είναι δυνατόν να εμφανιστούν δυσλειτουργίες των νεύρων στην περιοχή της κεφαλής, όμως, πλέον, σοβαρή είναι η επέκταση στα μεγάλα αγγεία του τραχήλου, δηλαδή στις σφαγίτιδες φλέβες και τις καρωτίδες. Σε αυτήν την περίπτωση, μπορεί να προκληθούν επιπλοκές, όπως σηψαιμία, σηπτικά πνευμονικά έμβολα, μεταστατικά αποστήματα και θρόμβωση των φλεβωδών κόλπων του κρανίου, με σοβαρότερη τη διάβρωση της έσω καρωτίδας, η οποία συνοδεύεται από υψηλή θνησιμότητα έως 40%. Πρόδρομα σημεία τέτοιας αιμορραγίας είναι η παρατεταμένη κλινική πορεία, ανεξήγητη παράλυση νεύρων, επαλαμβανόμενες μικρές αιμορραγίες από το αυτί, τη μύτη ή το στόμα, αιματώματα στους πέριξ ιστούς και, τέλος, περιαμυγδαλικό οίδημα, αφού το απόστημα έχει υποχωρήσει.

Η θεραπεία του πλαγιοφαρυγγικού αποστήματος συνίσταται σε ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών και υγρών και χειρουργική διάνοιξη εξωτερικά και όχι ενδοστοματικά.

Οπισθοφαρυγγικό απόστημα

Το απόστημα αυτό αναπτύσσεται στον οπισθοφαρυγγικό χώρο, δηλαδή στην περιοχή μεταξύ οπίσθιου φάρυγγα και σπονδυλικής στήλης. Αιτίες είναι φλεγμονή των λεμφαδένων της περιοχής, τραυματισμός του φάρυγγα και, συνηθέστερα, η επέκταση φλεγμονής από τον πλαγιοφαρυγγικό χώρο.

Η διάγνωση φλεγμονής του οπισθοφαρυγγικού χώρου στα πρώιμα στάδια είναι δύσκολο να τεθεί στα παιδιά. Διόγκωση στις ανώτερες περιοχές του φάρυγγα δεν είναι εύκολο να εντοπιστεί νωρίς, καθώς πολλά παιδιά δεν αναφέρουν πόνο στον λαιμό, αλλά εκδηλώνουν άρνηση λήψης τροφής και πυρετό μέτριας έντασης. Αν συνυπάρχει τρισμός, υπάρχει πιθανότητα επέκτασης και στον πλαγιοφαρυγγικό χώρο. Μπορεί να υπάρχει η χαρακτηριστική φωνή ‘καυτής πατάτας’. Διόγκωση μπορεί να διαπιστωθεί στο οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα μόνο προς τη μία πλευρά τη μέσης γραμμής, ενώ μπορεί να παρατηρηθεί και αυχενική δυσκαμψία. Ρήξη του αποστήματος έχει ως πιθανή συνέπεια εισρόφηση, πνευμονία και εμπύημα. Επίσης, η φλεγμονή στον οπισθοφαρυγγικό χώρο δύναται σταδιακά να κατέλθει στο θώρακα και να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές, όπως μεσοθωρακίτιδα, πυοπνευμοθώρακα και διάβρωση βρόγχων. Η θνησιμότητα, σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι πολύ υψηλή έως 40-50%. Απαιτείται, τότε, έγκαιρη χειρουργική διάνοιξη και παροχέτευση διά της τραχηλικής οδού ή μέσω θωρακοτομής.

Τα περισσότερα ανεπίπλεκτα αποστήματα του οπισθοφαρυγγικού χώρου αντιμετωπίζονται πλήρως με διαστοματική διάνοιξη και παροχέτευση υπό γενική αναισθησία και ταυτόχρονη ενδοφλέβια αντιβίωση και ενυδάτωση.