ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑΣ

ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ

Η βρογχοσκόπηση είναι μία επεμβατική πράξη, ασφαλής και ανώδυνη, απαραίτητη στη διάγνωση αλλά και θεραπεία πολλών πνευμονικών παθήσεων. Θεωρείται μία εξειδικευμένη τεχνική, για την οποία απαιτείται ιδιαίτερη τεχνογνωσία και εμπειρία, για τον λόγο αυτό εκτελείται από επεμβατικό πνευμονολόγο.

Η κύρια διαγνωστική ένδειξη για τη διενέργεια βρογχοσκόπησης αποτελεί ο καρκίνος του πνεύμονα. Άλλες παθολογικές καταστάσεις που συνιστάται η βρογχοσκόπηση είναι: χρόνιος βήχας, αιμόπτυση, επίμονος συριγμός, βράγχος φωνής, θωρακικός πόνος και εισρόφηση.

Οι θεραπευτικές ενδείξεις είναι κυρίως η αφαίρεση ξένου σώματος, ο έλεγχος της αιμορραγίας, η διάνοιξη τραχείας ή κύριου βρόγχου, η αντιμετώπιση τραχειοοισοφαγικού ή βρογχοοισοφαγικού συριγγίου και η ενδοσκοπική αφαίρεση καλοήθους ή κακοήθους όγκου.

Το βρογχοσκόπιο οπτικών ινών (ινοβρογχοσκόπιο) αποτελείται από ένα λεπτό, εύκαμπτο τηλεσκόπιο. Το ινοβρογχοσκόπιο εισάγεται από τη μύτη ή το στόμα μετά από ψεκασμό με τοπικό αναισθητικό και χορήγηση ήπιας καταστολής (μέθη). Με τον τρόπο αυτό ο γιατρός μπορεί να παρατηρήσει με ευκρίνεια το εσωτερικό της τραχείας και των βρόγχων και να συλλέξει υλικό από διάφορα παθολογικά σημεία για εργαστηριακές εξετάσεις (κυτταρολογικές, ιστολογικές, μικροβιολογικές). Σε όλη τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης ελέγχονται οι  βασικές λειτουργίες του ασθενούς, όπως η αρτηριακή πίεση, ο καρδιακός ρυθμός και η οξυγόνωση. Η διάρκεια, ανάλογα με τη περίπτωση, κυμαίνεται από 20-30 λεπτά, ενώ δεν απαιτείται νοσηλεία. Στις περιπτώσεις εκείνες που υπάρχουν παράλληλα διογκωμένοι λεμφαδένες στο μεσοθωράκιο ήόταν δεν ειναι δυνατή η διάγνωση με τη συμβατική βρογχοσκόπηση, τότε ακολουθεί η ενδοβρογχική υπερηχογραφία (EBUS) και η λήψη καθοδηγούμενης βιοψίας (EBUS-TBNA). Η EBUS είναι μια απεικονιστική τεχνική που συνδυάζει τα χαρακτηριστικά του υπερήχου και της ενδοσκόπησης. Αποτελεί μία από τις σημαντικότερες προόδους που έχουν συντελεστεί στο τομέα αυτό. Με τον καιρό έχουν συγκεντρωθεί σημαντικότατα επιστημονικά δεδομένα, που επιβεβαιώνουν τη χρησιμότητά της σε ποικίλες κλινικές οντότητες, όπως στη διάγνωση εξωβρογχικών βλαβών, όγκων του μεσοθωρακίου και μεσαυλικής λεμφαδενοπάθειας (λέμφωμα, σαρκοείδωση, κακοήθεια, κλπ).

Σε αρκετές περιπτώσεις η βρογχοσκόπηση εκτελείται για θεραπευτικούς σκοπούς, όπως τη διάνοιξη βρόγχου από ένα όγκο, αλλά και σε επείγουσες καταστάσεις, όπως την άμεση αφαίρεση ξένου σώματος μετά από εισρόφηση ή την αντιμετώπιση μιάς απειλητικής για τη ζωή του ασθενούς αιμορραγίας.

Πολλές πνευμονικές παθήσεις οφείλουν τη διάγνωση και αντιμετώπισή τους στην ικανότητα, την εκπαίδευση και την εμπειρία του ενδοσκόπου, των συνεργατών ιατρών, του παραϊατρικού προσωπικού, καθώς και τον απαραίτητο υλικοτεχνικό εξοπλισμό. Ειδικές τεχνικές εφαρμόζονται μόνο σε ορισμένα βρογχολογικά εργαστήρια, γιατί απαιτείται τεχνογνωσία και ιατρικός εξοπλισμός. Στο Βρογχολογικό Εργαστήριο του Ιατρικού Αθηνών εκτελούνται οι κύριες διαγνωστικές (λήψη βρογχικού εκπλύματος, βούρτσα, βιοψίες λαβίδος, διαβρογχική βιοψία, BAL, c-TBNA, EBUS-TBNA) αλλά και θεραπευτικές τεχνικές, όπως διάνοιξη βρόγχων με μπαλόνι, διαθερμία ή/και argon plasma laser, βρογχοπλαστική, αντιμετώπιση αιμόπτυσης, αφαίρεση ξένου σώματος, τοποθέτηση μεταλλικών (nitinol) ενδοπροθέσεων (stents). Για τις επείγουσες περιπτώσεις, το εργαστήριο λειτουργεί καθημερινά όλο το 24ωρο, 365 μέρες το χρόνο.



ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ

H χρησιμότητα του διαθωρακικού υπερήχου στα νοσήματα του θωρακικού τοιχώματος, του υπεζωκότα και των πνευμόνων, είναι πλέον αδιαμφισβήτητη. Tο διαθωρακικό υπερηχογράφημα αποτελεί το πιο γρήγορο, ασφαλές και μη επεμβατικό μέσο διαγνωστικής προσέγγισης του αναπνευστικού ασθενούς, χωρίς επιπλοκές και ακτινοβολία. Τα αποτελέσματα της εξέτασης είναι άμεσα και οι πληροφορίες είναι πολλές φορές πιο χρήσιμες από εκείνες που μας προσφέρει η απλή ακτινογραφία.

Η διαθωρακική υπερηχογραφία είναι σημαντική σε πολλές παθολογικές καταστάσεις, όπως:

  • Διάγνωση πνευμοθώρακα, πνευμονίας, ατελεκτασίας, πλευρίτιδας, πνευμονικού οιδήματος και διαμέσων πνευμονοπαθειών
  • Παθήσεις ημιδιαφράγματος
  • Διάγνωση πνευμονικής εμβολής
  • Κατευθυνόμενη βιοψία υπεζωκότα, θωρακικού τοιχώματος και περιφερικών όγκων του πνεύμονα
  • Κατευθυνόμενη παρακέντηση πλευριτικής συλλογής
  • Τοποθέτηση καθετήρων στον υπεζωκότα

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΑ ΚΑΘΟΔΗΓΟΥΜΕΝΗΣ ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΒΙΟΨΙΑΣ

  • Περιφερικό οζίδιο σε ακτινογραφία ή αξονική τομογραφία θώρακος
  • Πνευμονικές διηθήσεις, μονήρεις ή πολλαπλές για τις οποίες δεν τέθηκε διάγνωση από καλλιέργειες πτυέλων ή αίματος ή με βρογχοσκόπηση (πνευμονία)

Απαραίτητη προϋπόθεση για να πραγματοποιηθεί βιοψία είναι να είναι: 1) οι βλάβες ορατές με τον υπέρηχο και 2) προσεγγίσιμες με τη βελόνα βιοψίας. Καθ’ όσον ο αέρας θεωρείται «κακός» αγωγός των υπερήχων, για να είναι ορατή μια μάζα υπερηχογραφικά θα πρέπει να είναι περιφερική, δηλαδή σε επαφή με τον υπεζωκότα. Στην περίπτωση αυτή η υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη διαθωρακική βιοψία πνεύμονος είναι η πρώτη επιλογή και θα πρέπει να προτιμάται από την αξονικά καθοδηγούμενη βιοψία, γιατί είναι μέθοδος ασφαλέστερη, ταχύτερη και με μικρότερο κόστος. Tο ποσοστό των προσβάσιμων με διαθωρακική βιοψία μαζών, φτάνει το 40% των περιπτώσεων.

Αντενδείξεις

Δεν υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις. Προηγηθείσα πνευμονεκτομή είναι η ισχυρότερη, αλλά όχι απόλυτη αντένδειξη. Ο ασθενής θα πρέπει να αποφύγει αεροπορικό ταξίδι για 6 εβδομάδες μετά την επέμβαση. Θα πρέπει πάντοτε να υπολογίζεται το προσδοκώμενο όφελος σε σχέση με τις πιθανές επιπλοκές.

Ενημέρωση του ασθενούς

Ο ασθενής θα πρέπει να είναι ενήμερος για το λόγο της επέμβασης, τα διαγνωστικά οφέλη, τις πιθανές επιπλοκές, την τοπική αναισθησία αλλά και τις εναλλακτικές επιλογές για τη διάγνωση.

Έλεγχος πριν την επέμβαση

  1. Ελέγχονται ο χρόνος προθρομβίνης (PT), μερικής θρομβοπλαστίνης (APTT) και ο αριθμός των αιμοπεταλίων
  2. Αντιπηκτικά ή αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα από του στόματος θα πρέπει να διακοπούν πριν την επέμβαση, για χρονικό διάστημα ανάλογο με το είδος του φαρμάκου
  3. Οι ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε βιοψία πνεύμονος θα πρέπει προηγουμένως να έχουν υποβληθεί σε σπιρομετρικό έλεγχο. Ασθενείς με επιβαρυμένη αναπνευστική λειτουργία θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με περίσκεψη
  4. Ασθενείς με σοβαρού βαθμού πνευμονική υπέρταση θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με περίσκεψη
  5. Θα πρέπει να είναι διαθέσιμη πρόσφατη αξονική τομογραφία θώρακος. Όλες οι απεικονιστικές εξετάσεις του ασθενούς, καινούργιες και παλαιότερες, θα πρέπει να μελετηθούν με προσοχή και θα πρέπει να είναι διαθέσιμες την ώρα της επέμβασης. Αγγειοβριθείς μάζες θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με ιδιαίτερη προσοχή.
  6. Εάν υπάρχει σημαντική αλλαγή στη κλινική κατάσταση του ασθενούς θα πρέπει να πραγματοποιηθεί νέα αξονική τομογραφία θώρακος μια μέρα πριν την επέμβαση.

Επιπλοκές

Η συνηθέστερη επιπλοκή της διαθωρακικής βιοψίας πνεύμονος είναι ο πνευμοθώρακας, όμως είναι συνήθως μικρός και δεν απαιτεί διασωλήνωση του ημιθωρακίου. Άλλες σπανιότερες επιπλοκές είναι πνευμονική αιμορραγία (5-16,9%), η αιμόπτυση (1,25-5%), η εμβολή με αέρα και ο αιμοθώρακας από τραυματισμό των μεσοπλεύριων αγγείων. Οι περισσότερες επιπλοκές συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της επέμβασης ή μέσα σε μία ώρα μετά την επέμβαση. Η βιοψία δεν απαιτεί νοσηλεία του ασθενούς, αλλά παραμονή σε ελεγχόμενο χώρο για τουλάχιστον 2 ώρες μετά την επέμβαση. Νοσηλεία απαιτείται μόνο σε ασθενείς υψηλού κινδύνου.

ΙΑΤΡΙΚΗ ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ

Η ιατρική θωρακοσκόπηση ή θωρακοσκόπηση είναι μία απλή, ελάχιστα επεμβατική και ασφαλής μέθοδος. Με τη θωρακοσκόπηση ο ιατρός μπορεί μέσα από μία ή δύο μικρές οπές στο θωρακικό τοίχωμα, διαμέτρου μερικών χιλιοστών, να περάσει κάποια ειδικά εργαλεία και να επισκοπήσει τη θωρακική κοιλότητα, να πάρει βιοψίες και να προχωρήσει σε διάφορες θεραπευτικές πράξεις.

Η θωρακοσκόπηση πραγματοποιείται από επεμβατικό πνευμονολόγο και διαφέρει σαφώς από τη χειρουργική θωρακοσκόπηση, γιατί γίνεται σε ενδοσκοπικό θάλαμο, με τοπική αναισθησία και μέθη. Λόγω αυτών των διαφορών στην τεχνική, αλλά και των διαφορετικών ενδείξεων που έχει κάθε μία, δημιουργήθηκε η ανάγκη να χρησιμοποιούνται διαφορετικοί όροι όταν αναφερόμαστε στις μεθόδους αυτές. Η ιατρική θωρακοσκόπηση περιγράφεται με διάφορους όρους, όπως medical thoracoscopy, πλευροσκόπηση ή απλά θωρακοσκόπηση. Ο όρος “θωρακοσκόπηση”, όπως δόθηκε και από τον Jacobaeus, εφευρέτη της μεθόδου, είναι ο πλέον δόκιμος. Παρόλα αυτά οι όροι “medical thoracoscopy” και “πλευροσκόπηση”, αν και μεταγενέστεροι, υιοθετούνται συχνά στη βιβλιογραφία, ίσως για να τονίσουν τον ελάχιστα επεμβατικό χαρακτήρα της τεχνικής αυτής.

Η θωρακοσκόπηση έχει ένα ευρύ φάσμα διαγνωστικών και θεραπευτικών ενδείξεων. Βέβαια, ως επεμβατική μέθοδος, θα πρέπει να εφαρμόζεται όταν άλλες, λιγότερο επεμβατικές, έχουν αποτύχει. Με τη μεγάλη εξέλιξη που σημειώθηκε τις τελευταίες δεκαετίες στην ακτινολογία, τη βρογχοσκόπηση και την ενδοσκοπική χειρουργική, το διαγνωστικό και θεραπευτικό εύρος της θωρακοσκόπησης έχει σημαντικά αυξηθεί. Η βασική εφαρμογή αποτελεί η διερεύνηση της αδιάγνωστης πλευριτικής συλλογής. Η διαγνωστική ικανότητα της θωρακοσκόπησης σε ασθενείς με νεοπλασματική πλευριτική συλλογή είναι 95%. Σημαντική θέση κατέχει ακόμα στη σταδιοποίηση του μη–μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα και στη διάγνωση του μεσοθηλιώματος (επιθηλιακό, σαρκωματώδες ή διφασικό). Σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις, τόσο η εξέταση του πλευριτικού υγρού με απλή παρακέντηση όσο και η τυφλή βιοψία με βελόνη, έχουν σαφώς μικρότερη διαγνωστική αξία. Ειδικότερα, η κυτταρολογική εξέταση του πλευριτικού υγρού είναι διαγνωστική σε ποσοστό 62% των περιπτώσεων, η τυφλή βιοψία με βελόνη σε 44%, ενώ, ο συνδυασμός της κυτταρολογικής του πλευριτικού υγρού και της τυφλής βιοψίας σε 74%, αντίστοιχα. Η θωρακοσκοπική βιοψία του υπεζωκότα υπερτερεί σαφώς, γιατί λαμβάνονται μεγαλύτερα και περισσότερα τεμάχια ιστού, υπό άμεση όραση, με αποτέλεσμα το ποσοστό διάγνωσης να αγγίζει, όπως αναφέρθηκε, το 95%. Λόγω της άμεσης όρασης, έχει λιγότερους κινδύνους σε σχέση με την τυφλή βιοψία, για την πρόκληση αιμορραγίας από τρώση μεσοπλεύριου αγγείου. Το χαμηλό ποσοστό των περιπτώσεων (5%) που η βιοψία του υπεζωκότα είναι μη διαγνωστική, αποδίδεται κυρίως στην απειρία του ενδοσκόπου, καθώς και στην παρουσία πολλαπλών συμφύσεων στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Στις φυματιώδεις πλευριτικές συλλογές η διαγνωστική υπεροχή της θωρακοσκόπησης είναι σαφής έναντι της βιοψίας δια βελόνης. Σήμερα, η θωρακοσκοπική λήψη βιοψίας σε φυματιώδη πλευριτική συλλογή προτείνεται εφ´ όσον άλλες αναίμακτες εργαστηριακές εξετάσεις αδυνατούν με βεβαιότητα να θέσουν τη διάγνωση.

Εξίσου σημαντική είναι και η αποτελεσματικότητα της θωρακοσκόπησης στη θεραπευτική αντιμετώπιση νoσημάτων του υπεζωκότα. Η αντιμετώπιση των υπεζωκοτικών συλλογών, ιδιαίτερα των κακοήθων, παραμένει ένα πεδίο όπου αδιαμφισβήτητα τον πρώτο λόγο έχει ο πνευμονολόγος και αποτελεί την κύρια ένδειξη της θωρακοσκόπησης. Με τη βοήθεια της θωρακοσκόπησης, η αντιμετώπιση της υποτροπιάζουσας κακοήθους πλευριτικής συλλογής με την έγχυση τάλκης (πλευροδεσία) ανέρχεται σε 90%.

Άλλες παθολογικές καταστάσεις, όπως ο πνευμοθώρακας και το εμπύημα αντιμετωπίζονται σήμερα με τη βοήθεια της θωρακοσκόπησης, με υψηλό ποσοστό επιτυχίας, όπως στη περίπτωση του αυτόματου πνευμοθώρακα, που ανέρχεται σε 95%. Με τη θωρακοσκόπηση γίνεται η σταδιοποίηση του πνευμοθώρακα και η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας. Παράλληλα γίνεται και πλευροδεσία, που πρόσφατα προτείνεται ως η κατάλληλη μέθοδος στην αντιμετώπιση του ιδιοπαθούς αυτόματου πνευμοθώρακα. Παρά ταύτα, λόγω έλλειψης ομοφωνίας στο θέμα αυτό, ο πνευμοθώρακας αντιμετωπίζεται ακόμα και σήμερα κατ´ εξοχή από τους χειρουργούς. Στη περίπτωση του εμπυήματος η θωρακοσκόπηση μπορεί να χρησιμεύσει μόνο στα αρχικά στάδια (παραγωγική φάση) για τη λύση χαλαρών μεμβρανών ινικής, ώστε να επιτευχθεί πληρέστερη και ταχύτερη παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Στις προχωρημένες καταστάσεις, προτείνονται η χειρουργική θωρακοσκόπηση (V.A.T.S.) ή η ανοικτή θωρακοτομή. Επίσης, σε περιπτώσεις καλοήθους υποτροπιάζουσας πλευριτικής συλλογής, (π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρωσικό σύνδρομο, κολλαγονώσεις κ.λπ.), που προκαλεί συμπτώματα και η φαρμακευτική αγωγή έχει αποτύχει, η θωρακοσκόπηση και η πλευρόδεση με έγχυση τάλκης έχουν πολύ καλά αποτελέσματα.

Απόλυτη αντένδειξη για τη διενέργεια της θωρακοσκόπησης αποτελεί η παρουσία συμφύσεων, που εμποδίζουν την είσοδο του οργάνου. Σχετικές αντενδείξεις θεωρούνται η κακή γενική κατάσταση του ασθενούς, ο εγκλωβισμένος πνεύμονας (trapped lung), ιδιαίτερα όταν πρόκειται να γίνει πλευρόδεση, ο χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων (<70.000/mm3), η βαρειά αναπνευστική ανεπάρκεια, η προσβολή του αντίθετου ημιθωρακίου, ο βήχας, ο πυρετός και η αιμοδυναμική αστάθεια.

Η θωρακοσκόπηση αποτελεί μία από τις ασφαλέστερες επεμβατικές τεχνικές στη Πνευμονολογία, περισσότερο ασφαλής και από αυτή τη βρογχοσκόπηση. Οι συνηθέστερες επιπλοκές είναι η αιμορραγία κατά την είσοδο του trocar ή στη λήψη βιοψιών (σπάνια σημαντική, συνήθως αυτορυθμιζόμενη), το πνευμονικό οίδημα από την απότομη επανέκπτυξη του πνεύμονα, το υποδόριο εμφύσημα, ο πόνος, το βρογχοπνευμονικό συρίγγιο και η δημιουργία νεοπλασματικού ιστού στο σημείο εισόδου (συνηθέστερα στο μεσοθηλίωμα). Το ποσοστό της θνησιμότητας κατά τη θωρακοσκόπηση είναι ελάχιστο.

Στο τμήμα Eπεμβατικής Πνευμονολογίας του Ιατρικού Αθηνών διενεργούνται θωρακοσκοπήσεις, τόσο για διαγνωστικούς όσο και θεραπευτικούς σκοπούς, σε καθημερινό επίπεδο. Για το σκοπό αυτό, η κλινική διαθέτει άριστο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό και τον πλέον σύγχρονο τεχνολογικό εξοπλισμό. Η θωρακοσκόπηση γίνεται σε χειρουργική αίθουσα με τοπική αναισθησία και μέθη. Πριν από την έναρξη, διενεργείται υπερηχογραφική μελέτη του πάσχοντος ημιθωρακίου με Doppler υπερηχογράφο πνευμόνων. Για την επέμβαση χρησιμοποιείται άκαμπτο θωρακοσκόπιο διαμέτρου 7 mm με μία πύλη εισόδου, αλλά δυνατόν να χρησιμοποιηθούν και μικρότερα, διαμέτρου 3-5 mm , με δύο πύλες εισόδου, αναλόγως του περιστατικού (mini-thoracoscopy). Ας σημειωθεί, ότι η τεχνική της mini-θωρακοσκόπησης (φωτο 4) εφαρμόζεται αποκλειστικά στο Ιατρικό Αθηνών. Η μέση διάρκεια κάθε επέμβασης δεν ξεπερνά τα 45 min. Μετά το πέρας της θωρακοσκόπησης τοποθετείται θωρακοσωλήνας και ο ασθενής μεταφέρεται σε κοινό θάλαμο νοσηλείας. Σε διαγνωστική θωρακοσκόπηση δεν απαιτείται νοσηλεία. Στη θεραπευτική, η μέση διάρκεια νοσηλείας είναι 3 ημέρες. Τα αποτελέσματα, συγκρινόμενα, είναι παρόμοια με αυτά του εξωτερικού. Στα επόμενα χρόνια, η θωρακοσκόπηση εκτιμάται ότι θα αποκτήσει όλο και περισσότερη αναγνώριση, σαν μία από τις πλέον σημαντικές επεμβατικές τεχνικές στη Πνευμονολογία.

Φωτο 1. ΜεταστατικόCa πνεύμονος με παρουσία συμφύσεων (φωτογραφία αρχείου)

Φωτο 2.Ca μαστού - Πολλαπλές μεταστατικές εστίες υπεζωκότα (φωτογραφία αρχείου)

Φωτο 3. Χημική πλευροδεσία με έγχυση στείρου ιωδιούχου τάλκ στον υπεζωκοτικό χώρο (φωτογραφία αρχείου)

Φωτο 4. Mini-θωρακοσκόπηση. Λαβίδα βιοψίας από πνευμονικό παρέγχυμα (φωτογραφία αρχείου)

ΕΝΔΟΒΡΟΓΧΙΚΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ (ENDOBRONCHIAL ULTRASONOGRAPHY, EBUS)

Η βρογχοσκόπηση αποτελεί βασική διαγνωστική εξέταση στη διερεύνηση πολλών παθολογικών καταστάσεων των πνευμόνων, ιδιαίτερα του καρκίνου. Δυστυχώς οι δυνατότητές της, κυρίως της προσβολής των λεμφαδένων, εξαντλούνται μέσα στο βρογχικό δένδρο.

Τα τελευταία χρόνια, η ενδοβρογχική υπερηχογραφία (EndoBronchial UltraSonography, EB.US) αποτελεί την πιο μοντέρνα και επαναστατική μέθοδο πάνω στη διάγνωση πολλών πνευμονικών παθήσεων, ιδιαίτερα στην έγκαιρη διάγνωση και σταδιοποίηση του πνευμονικού καρκίνου, καθ´όσον επιτρέπει τη λήψη ιστού με άμεση καθοδήγηση (EBUS-TBNA), βελτιώνοντας έτσι τη διαγνωστική προσπάθεια και τελικά τη θεραπευτική παρέμβαση, αποτρέποντας πλέον βαρειές επεμβατικές τεχνικές, όπως τη μεσοθωρακοσκόπηση και τη θωρακοτομή.

Η ενδοβρογχική υπερηχογραφία είναι μια απεικονιστική τεχνική που συνδυάζει τα χαρακτηριστικά του υπερήχου και της ενδοσκόπησης(φωτο). Αποτελεί μία από τις σημαντικότερες προόδους που έχουν συντελεστεί στο τομέα αυτό. Με τον καιρό έχουν συγκεντρωθεί σημαντικότατα επιστημονικά δεδομένα, που επιβεβαιώνουν τη χρησιμότητά της σε ποικίλες κλινικές οντότητες, όπως στη διάγνωση εξωβρογχικών βλαβών, όγκων του μεσοθωρακίου και μεσαυλικής λεμφαδενοπάθειας (λέμφωμα, σαρκοείδωση, κακοήθεια, κλπ).

Μία σημαντική πληροφορία που λαμβάνουμε απότη χρήση του EBUS είναι η διαγνωστική αξία των μορφολογικών υπερηχογραφικών χαρακτηριστικών των μεσαυλικών λεμφαδένων, σε πιθανό ή επιβεβαιωμένο καρκίνο του πνεύμονα. Ειδικότερα εκτιμάται α) το μέγεθος (short axis): μικρότερο ή μεγαλύτερο από 1 cm, β) το σχήμα: οβάλ ή στρόγγυλο, γ) τα όρια: σαφή ή ασαφή, δ) η ηχογένεια: ομοιογένεια ή ετερογένεια, ε) η παρουσία ή απουσία CHS (central hilar structure). Ορίζεται η παρουσία μιάς ευθείας, οριζόντιας υπερηχοικής περιοχής στο μέσον του λεμφαδένα, και στ) η παρουσία ή απουσία CNS (coagulation necrosis sign). Ορίζεται η παρουσία ή απουσία υποηχοικής περιοχής μέσα στον λεμφαδένα δίχως να εμφανίζει αιματική ροή. Η παρουσία CNS συνηγορεί σε υψηλό ποσοστό (92.6%) υπέρ κακοήθειας.

Πίνακας. Μορφολογικά υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά των λεμφαδένων

Οι κύριες ενδείξεις της τεχνικής EBUS-TBNA περιλαμβάνουν:

  1. Προηγηθείσα συμβατικήTBNA μη διαγνωστική
  2. Σταδιοποίηση του μεσαυλίου σε πιθανό ή επιβεβαιωμένο καρκίνο του πνεύμονα
  3. Επανασταδιοποίηση μεσοθωρακίου μετά από το πέρας της χημειοθεραπείας
  4. Διάγνωση μεσοθωρακικών, πυλαίων, περιβρογχικών, παρατραχειακών ή ενδοπνευμονικών μαζών

Ανάλογα με τη περίπτωση, η ενδοβρογχική υπερηχογραφία εκτελείται από επεμβατικό πνευμονολόγο με τοπική αναισθησία και μέθη σε κοινή ενδοσκοπική αίθουσα, ή με γενική αναισθησία στο χειρουργείο. Η διάρκεια της επέμβασης είναι σύντομη, περίπου 15-45 min, ενώ, μετά το πέρας της δεν απαιτείται παραμονή του ασθενούς σε ΜΕΘ ή/και νοσηλεία. Οι άμεσες επιπλοκές είναι συνήθως ήπιες και ελεγχόμενες. Η θνησιμότης σχεδόν μηδενική. Με την EBUS είναι εφικτή πλέον η βιοψία από βλάβες των πνευμόνων και του μεσοθωρακίου μη προσπελάσιμες μέχρι σήμερα με τη συμβατική βρογχοσκόπηση, οι οποίες απαιτούσαν, όπως αναφέρθηκε, βαρειές χειρουργικές επεμβάσεις, με νοσηλεία του ασθενούς, νοσηρότητα, θνητότητα και σημαντική καθυστέρηση στην αντιμετώπιση, ιδιαίτερα στη περίπτωση του καρκίνου των πνευμόνων. Προηγούμενες απεικονιστικές μέθοδοι, όπως αξονική τομογραφία θώρακος και ΡΕΤ scan, συμβάλλουν σημαντικά στην επιτυχή έκβαση της επέμβασης. Ας σημειωθεί, ότι μόνο με τον συνδυασμό της ενδοβρογχικής υπερηχογραφίας ολοκληρώνεται η ορθή σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα. Το ποσοστό επιτυχίας είναι πολύ υψηλό (90-95%), συγκρινόμενο και με αυτό ακόμα της μεσαυλιοσκόπησης. Οι ενδείξεις της EBUS είναι πολλές, με κύριες την διάγνωση, τη σταδιοποίηση και την προεγχειρητική εκτίμηση στο καρκίνο των πνευμόνων, καθώς και τον έλεγχο των ασθενών που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία, ιδίως όταν υπάρχει πιθανότητα υποτροπής. Στα μειονεκτήματα της επαναστατικής αυτής μεθόδου συγκαταλέγονται το ακριβό κόστος του εξοπλισμού και των αναλωσίμων, καθώς και η ιδιαίτερη εξειδίκευση, εμπειρία και τεχνογνωσία που απαιτείται, τόσο του ειδικού επεμβατικού πνευμονολόγου, όσο και του κυτταρολογικού εργαστηρίου. Η ενδοβρογχική υπερηχογραφία ήδη εκτελείται από την επιστημονική μας ομάδα, με ιδιαίτερη επιτυχία, στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών και στο Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης, συμβάλλοντας ουσιαστικά στη διαγνωστική προσέγγιση πλείστων παθολογικών καταστάσεων.