ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΕΤΗΣΙΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ 2015 - 2016 (CME)

Αγαπητές και Aγαπητοί Συνάδελφοι,

Με ιδιαίτερη χαρά σας καλωσορίζω στο 2ο Ετήσιο Πρόγραμμα Συνεχιζόμενης Ιατρικής Επιμόρφωσης, το οποίο διοργανώνεται για δεύτερη συνεχή χρονιά από το Ιατρικό Κέντρο Αθηνών σε συνεργασία με τους πιο σημαντικούς φορείς της χώρας μας αλλά και του εξωτερικού. 

Το εκπαιδευτικό πρόγραμμα θα διαρκέσει οκτώ (8) μήνες από τις 4 Νοεμβρίου 2015 έως και τις 29 Ιουνίου 2016, περιλαμβάνει 30 μαθήματα από 71 διακεκριμένους ομιλητές και χορηγεί στο σύνολό του για δεύτερη χρονιά 60 μόρια Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης (CME-CPD credits), με σκοπό τη συνεχή ανανέωση της γνώσης με τα τελευταία δεδομένα της Ιατρικής επιστήμης. 

Μετά το λίαν επιτυχημένο Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα Συνεχιζόμενης Ιατρικής Επιμόρφωσης της περσινής χρονιάς (5 Νοεμβρίου 2014 - 15 Ιούλιου 2015) και περί τις 1200 συμμετοχές στα εκπαιδευτικά μαθήματα, αισθανόμαστε την υποχρέωση να επαναλάβουμε την προσπάθεια και είμαστε σίγουροι πως η Ιατρική κοινότητα θα ανταποκριθεί εκ νέου με τον ίδιο ζήλο. 

 

Ο Πρόεδρος του Επιστημονικού Συμβουλίου
Σωτήριος Α. Ράπτης
Ακαδημαϊκός, Καθηγητής Παθολογίας
Πανεπιστημίου Αθηνών και Ούλμ Γερμανίας,
Πρόεδρος Επιστημονικού Συμβουλίου
Διευθυντής Β΄ Παθολογικής Κλινικής,
Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Πληροφορίες στη Γραμματεία 
Επιστημονικου Συμβουλιου
Διστόμου 5 - 7, 151 25 Μαρούσι
T 210 68 62542, F 210 6100727  

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΔΙΑΛΕΞΗΣ

7.11.2014      ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΩΝ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΩΝ ΟΖΩΝ

ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Ι. ΧΑΤΖΗΔΑΚΗΣ

  Καθηγητής Παθολογίας-Ενδοκρινολογίας

   Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

 

Ο θυρεοειδικός όζος αποτελεί συχνό εύρημα στην κλινική πράξη. Το κρίσιμο ερώτημα που πρέπει να απαντηθεί είναι  η εξακρίβωση της κακοηθείας. Στον πίνακα 1 περιγράφεται η διάκριση ανάλογα με την φύση των όζων και την συνύπαρξη άλλων καταστάσεων

                                                Πίνακας 1

                             Η φύση των θυρεοειδικών όζων.

        ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ                                                    ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ

Πολυοζώδης βρογχοκήλη                             Θηλώδες καρκίνωμα

Θυρεοειδίτις Hashimoto                               Θυλακιώδες καρκίνωμα

Κύστεις (απλές, αιμορραγικές)                    Μυελοειδές καρκίνωμα

Θυλακιώδη αδενώματα                                Αναπλαστικό καρκίνωμα

Υποξεία θυρεοειδίτιδα               Λέμφωμα θυρεοειδούς, Μεταστατικό καρκίνωμα

 

Η διαγνωστική προσέγγιση περιλαμβάνει το ιστορικό,  την φυσική εξέταση, το υπερηχογράφημα, την κυτταρολογική εξέταση με παρακέντηση λεπτής βελόνας (FNA) και το σπινθηρογράφημα. Από τα δύο πρώτα ως πιθανά χαρακτηριστικά κακοηθείας πρέπει να προσεχθούν η ηλικία, το φύλο, η προηγηθείσα ακτινοβόληση στην κεφαλή /αυχένα, το κληρονομικό ιστορικό καρκίνου του θυρεοειδούς, η προϊούσα αύξηση του μεγέθους του όζου, το Βράχος της φωνής και η δυσχέρεια στην κατάποση. Επιπλέον η σύσταση του όζου, η καθήλωση στα υποκείμενα μόρια, η τραχηλική λεμφαδενοπάθεια και η ύπαρξη κλινικών στιγμάτων (δηλ. συνιστωσών) συνδρόμων MEN2A, MEN2B αξιολογούνται ως ύποπτα κακοηθείας.

Το υπερηχογράφημα έχει καθοριστική συμβολή στην ασφαλέστερη αποτίμηση του μεγέθους του όζου/όζων, στην εκτίμηση του χαρακτήρα (κυστικός, μεικτός), στην εξακρίβωση επιχώριων λεμφαδένων, στην συνηγορητική εικόνα αυτοάνοσης θυρεοειδοπάθειας και στην διενέργεια κυτταρολογικής εξέτασης (FNA).  Επιπροσθέτως βοηθά στον διαχωρισμό τυχόν διόγκωσης των παραθυρεοειδών, κύστης του θυρεογλωσσικού πόρου καθώς και όγκου του καρωτιδικού σωματίου ή μεσεγχυματικών όγκων. Θα πρέπει να τονισθεί ότι  πολυοζώδεις βρογχοκήλες με «επικρατούντες» όζους εμφανίζουν παρόμοιο κίνδυνο κακοήθειας  με τους μονήρεις όζους και ο αποκλεισμός της κακοήθους φύσης καθίσταται επιτακτικός. Τα τελευταία χρόνια η υπερηχητική  ελαστογραφία (μέτρηση της ελαστικότητας και της σκληρότητας των ιστών) παρέχει, πέρα από τις μορφολογικές, κινητικές και αιμοδυναμικές πληροφορίες για τον όζο. Τα ανωτέρω βοηθούν σε σημείο  που η εκτίμηση της ελαστογραφίας από πεπειραμένο εξεταστή  μπορεί να καταστήσει την FNA περιττή εφόσον  τα ευρήματα συνηγορούν για καλοήθεια. Συνήθως μαλακοί όζοι είναι μη κακοήθεις ενώ ενδιάμεσης σκληρότητας και οι σκληροί οπωσδήποτε πρέπει να εξετάζονται με FNA.

Ως προς την μέτρηση της TSH, η αυξημένη τιμή της υποδηλώνει υποκλινικό υποθυρεοειδισμό ενώ η χαμηλή υποκλινικό υπερθυρεοειδισμό. Επανεκτίμηση τού όζου συνιστάται μετά την αποκατάσταση ευθυρεοειδισμού. Η συμβολή του σπινθηρογραφήματος περιορίζεται στον αποκλεισμό περιοχών λειτουργικής αυτονομίας, στην ανάδειξη αντισταθμιστικής αύξησης μεγέθους του θυρεοειδούς  σε ημιαγενεσία ή προηγηθείσα θυρεοειδεκτομή καθώς και σε υπόνοια έκτοπου θυρεοειδικού ιστού.

Ως μήνυμα θα πρέπει να τονισθεί ότι αν και οι θεραπευτικές αποφάσεις βασίζονται σε μεγάλο βαθμό στα ευρήματα της FNA, η κλινική κρίση είναι απαραίτητη για την εξατομικευμένη αγωγή.

10.12.2014    ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΛΕΥΡΑ ΤΟΥ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΟΥ

Σιντόρης Μιλτιάδης, Χειρούργος ΩΡΛ, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Ορίζουμε το άλγος ποικίλης έντασης που εντοπίζεται στην κεφαλή, στο πρόσωπο και στον τράχηλο.

Ανάλογα με την εντόπιση μπορεί να οριστεί ως προσωπαλγία, αυχεναλγία και τραχηλοδυνία.

Συνήθως ο Ω.Ρ.Λ καλείται να διερευνήσει κεφαλαλγίες σε ασθενείς που παραπέμπονται από άλλες ειδικότητες, όπως παθολόγο ή νευρολόγο. Ο πόνος μπορεί να είναι εντοπισμένος ή διάχυτος ,τυπικός ή άτυπος, εξ αντανακλάσεως και τα αίτια μπορεί να είναι εμφανή ή να παραμένουν άγνωστα παρά τον προσεκτικό έλεγχο.

Η συχνότερη περιοχή κεφαλαλγιών στην ειδικότητα μας είναι η περιοχή της ρινικής κοιλότητας και των παραρρινίων κοιλοτήτων.

Είναι ευρύτατα αποδεκτό ότι η άσκηση πίεσης στο ρινικό βλεννογόνο λόγω ανατομικών ανωμαλιών, ύπαρξη πολυπόδων ή παρουσία οιδήματος πυροδοτεί πονοκεφάλους.

Ένας τραυματισμός στο πρόσωπο δημιουργεί σημεία επαφής του βλεννογόνου και του διαφράγματος με τις κόγχες και αυτό προκαλεί κεφαλαλγία.

Επίσης μια λοιμώδη ρινίτιδα, μια χρόνια αλλεργική ρινίτιδα ή ανατομικές ανωμαλίες (Σκολίωση ρινικού διαφράγματος, άκανθες διαφράγματος, διόγκωση κογχών) μπορεί να συνυπάρχει με πονοκέφαλο.

Υπάρχει ισχυρή συσχέτιση ημικρανίας-πονοκεφάλων και αλλεργίας μέσω της υπερέκκρισης της ισταμίνης που έχει έντονη αγγειοδιασταλτική και φλεγμονώδη δράση.

Στην αντιμετώπιση των κεφαλαλγιών μπορεί να χρειαστεί χειρουργική αποκατάσταση της αιτίας. Εδώ προτρέπω τους αναγνώστες να μελετήσουν την νεότερη μέθοδο διόρθωσης του παρεκτοπισμένου ρινικού διαφράγματος septum laser correction(S.L.C).Για περισσότερες πληροφορίες στο www.slc-method.gr

Στην περιοχή των παραρρινίων κοιλοτήτων(γναθιαίο άντρο, ηθμοειδής κυψέλες, μετωπιαίος και σφηνοειδής κόλπος )άμεση αιτία είναι η παρουσία φλεγμονής του βλεννογόνου των κόλπων ως επακόλουθο λοίμωξης ή αλλεργίας .

Ο πόνος είναι χειρότερος κατά την αφύπνιση και όταν ο ασθενής κάμπτει την κεφαλή του προς τα εμπρός.

Αντανακλά ανάλογα με το ποιός κόλπος πάσχει σε διάφορες περιοχές του κρανίου.

Κατάταξη :

  • Οξεία πυώδη ρινοκολπίτιδα : διάρκεια συμπτωμάτων έως 4 εβδομάδες με προεξέχων σύμπτωμα τον πόνο.

  • Υποξεία ρινοκολπίτιδα.

  • Χρόνια ρινοκολπίτιδα: διάρκεια συμπτωμάτων πάνω από 3 μήνες με κλινική συμπτωματολογία ρινικής απόφραξης-συμφόρησης, καταβολή δυνάμεων, οπισθορρινική έκκριση, διαταραχή όσφρησης και έντονο αίσθημα πίεσης στο πρόσωπο.

Ανάλογα με την έκταση της φλεγμονής διακρίνουμε την ΠΑΝΚΟΛΠΙΤΙΔΑ με κατάληψη όλων των κοιλοτήτων και την ΠΟΛΥΚΟΛΠΙΤΙΔΑ με κατάληψη μέρους του σπλαχνικού κρανίου.

Μια ιδιαίτερη μορφή θεωρείται η ΣΦΗΝΟΕΙΔΙΤΙΔΑ. Θεωρείται η σοβαρότερη διότι ο κόλπος γειτνιάζει με ζωτικά όργανα(εγκέφαλος).Έχει χαμηλή αιμάτωση οπότε η peros αγωγή δεν είναι πάντα αποτελεσματική.

Προτείνω θεραπευτικά ενδονοσοκομειακή προσέγγιση με I.V διπλό σχήμα και καθημερινή αποσυμφόρηση του μέσου ρινικού πόρου. Αν το σχήμα αποτύχει τότε καταφεύγουμε σε χειρουργική προσέγγιση κύστεως F.E.S.S(δηλαδή λειτουργική ενδοσκοπική χειρουργική παραρρινίων).

Δεύτερη σε συχνότητα περιοχή που προκαλεί κεφαλαλγία είναι το αυτί. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην ανακλώμενη ωταλγία που ορίζεται το αίσθημα πόνου στην περιοχή του αυτιού, που προέρχεται όμως από περιοχές έξω από το αυτί.

ΑΥΤΙ-ΝΕΥΡΩΣΗ

Το αυτί δέχεται νεύρωση από 6 ξεχωριστά νεύρα. Οι περισσότερες ωταλγίες ωτολογικής αιτιολογίας έχουν ορατή κλινική εικόνα. Όταν δεν συμβαίνει αυτό και επειδή η απόδειξη της πρωταρχικής εστίας είναι απαραίτητη για την ασφαλή θεραπεία επιβάλλεται επιμελής έλεγχος όλων των περιοχών. Παρά ότι ένας ανακλώμενος πόνος μπορεί να εξορμάτε ακόμα και από τον θώρακα ή την κρανιακή κοιλότητα ,οι συνηθέστερες αιτίες είναι κάποια οδοντική νόσος, αμυγδαλίτιδα, διαταραχές κροταφογναθικής άρθρωσης ή παθολογικές καταστάσεις της ΑΜΣΣ. Μια επιμήκη ωταλγία μπορεί να κρύβει κάποιο νεόπλασμα στο ρινοφάρυγγα, υποφάρυγγα ή πεπτικό.Γι αυτό χρειάζεται ένας καλός ενδοσκοπικός έλεγχος.

ΩΤΟΛΟΓΙΚΑ ΑΙΤΙΑ

-Εξωτερική ωτίτιδα

-Βύσμα κυψελίδος

-Ξένο σώμα στον έξω ακουστικό πόρο

-Τραυματισμός

-Μυριγγίτιδα

Ανακλώμενος πόνος με συμμετοχή

-ΤΡΙΔΥΜΟΥ ΝΕΥΡΟΥ : λοίμωξη δοντιού, σύνδρομο Gosten

-ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ : ωτικός έρπης ζωστήρας

(σ. RAMSAY HUNT)

-ΓΛΩΣΣΟΦΑΡΥΓΓΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ : αμυγδαλίτιδα, φαρυγγίτιδα

-ΠΝΕΥΜΟΝΟΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ : λαρυγγίτιδα, Γ.Ο.Π, θυρεοειδίτιδα.

ΑΠO ΑΥΧΕΝΙΚΟ ΝΕΥΡΟ :λοιμώξεις του τραχήλου, λεμφαδένων, κύστεων.

-ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΜΣΣ

-ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ

-ΝΕΥΡΑΛΓΙΕΣ

 

Πολύ συχνή αιτία κεφαλαλγίας είναι το σύνδρομο GOSTEN.Αυτό αφορά την διάρθρωση της κροταφογναθικής. Η διάρθρωση αυτή λόγω της ομιλίας και της μάσησης καταπονείται πολύ στην διάρκεια της ημέρας. Έτσι οστεοαρθρίτιδα της άρθρωσης ή λειτουργικές διαταραχές αυτής οδηγούν σε κεφαλαλγία.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

  • Ισχυρός πόνος κυρίως κατά την λειτουργία

  • Ήχος τριβής στο άνοιγμα-κλείσιμο του στόματος

  • Μειωμένη διάνοιξη στόματος

  • Εμβοές στο αυτί

  • Απόκλιση της κάτω γνάθου από την μέση γραμμή κατά την διάνοιξη

  • Βάρος στο αυτί

Επιδείνωση κάτω από συνθήκες stress,υπερέντασης, κατάθλιψης.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Εξάλειψη επιβαρυντικών παραγόντων

-Παυσίπονα (Αspirin),αντιφλεγμονώδη ,μυοχαλαρωτικά

-Ζέστη στην περιοχή

-Χρήση ενδοστοματικού νάρθηκα κατά τον ύπνο

-Σε βαριές περιπτώσεις-γναθοχειρουργικές

-Σε επίμονο πόνο και παρά την παραπάνω προσέγγιση βασικός ψυχιατρικός έλεγχος.

Άλλη εστία κεφαλαλγιών είναι τα δόντια και η στοματική κοιλότητα.

  • Οι οδονταλγίες μπορεί να αντανακλούν σε διάφορα σημεία του προσώπου, του τραχήλου και κυρίως στο αυτί.

  • Μια οδοντική λοίμωξη μπορεί να επεκταθεί προς το σύστοιχο γναθιαίο άντρο.

  • Στοματοπροσωπικός πόνος ή τροποποιημένη νευρική αισθητικότητα μπορεί να είναι το αρχικό σημείο στοματοφαρυγγικού ή ρινοφαρυγγικού CA

  • Έγκλειστος σωφρονιστήρας μπορεί να είναι η αιτία εντοπισμένου ή ανακλώμενου πόνου στο αυτί ή άλλες περιοχές του προσώπου και του κρανίου.

  • Πόνος λόγω πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς κακοήθης εξεργασίας του οστού. Συνήθη μεταστατικά CA μαστών, προστάτη, θυρεοειδούς, νεφρού.

 

Κεφαλαλγία μπορεί να προκαλέσει και η κροταφική αρτηρίτιδα η οποία

1)Προσβάλλει μεγάλου και μεσαίου μεγέθους αρτηρίες αλλά κυρίως προσβάλλει τους κρανιακούς κλάδους των αρτηριών που εκφύονται από το αορτικό τόξο.

2)Είναι συχνότερη στις γυναίκες και κυρίως > 50 ετών

Χαρακτηριστικά είναι η εμφάνιση νέας ή νέου τύπου κεφαλαλγίας.

Συνήθως στην κροταφική ή στην ινιακή χώρα και μπορεί να συνοδεύεται από ευαισθησία του τριχωτού της κεφαλής.

Η διαλείπουσα χωλότητα της γνάθου

Πόνος κατά την μάσηση ο οποίος υποχωρεί με την διακοπή της μάσησης.

-Γενικά συμπτώματα είναι:

-Η ανορεξία, αίσθημα κόπωσης, απώλεια βάρους.

-Ο πυρετός : είναι στο 15% το μοναδικό σύμπτωμα γι αυτό και υποβάλλονται στον έλεγχο για πυρετό αγνώστου αιτιολογίας.

 

-Η ρευματική πολυμυαλγία με πόνο στον αυχένα, στους ώμους,στους γλουτούς και στα ισχία

-Οι διαταραχές όρασης, εθόλωση, διπλωπία, απώλεια όρασης.

-Η ευαισθησία στην ψηλάφηση, πάχυνση και μείωση της έντασης των σφύξεων των κροταφικών αρτηριών και

- Η θετική βιοψία κροταφικής αρτηρίας

10.12.2014    ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΕΣ – ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΛΕΥΡΑ ΤΟΥ ΟΦΘΑΛΜΙΑΤΡΟΥ

Δημήτρης Πανταζής – Χειρουργός Οφθαλμίατρος

Οι οφθαλμικές παθήσεις αποτελούν συχνό αίτιο δευτεροπαθούς κεφαλαλγίας. Αντιστρόφως υπάρχουν είδη κεφαλαλγιών (πρωτοπαθών), οι οποίες δημιουργούν οφθαλμική συμπτωματολογία, χωρίς να υπάρχει υποκείμενη οφθαλμική νόσος. Υποχρέωση του οφθαλμίατρου είναι να κάνει έναν πλήρη έλεγχο για να διαλευκάνει αν το αίτιο της κεφαλαλγίας θα μπορούσε να οφείλεται σε οφθαλμική πάθηση και στην περίπτωση αποκλεισμού της, να παραπέμψει τον ασθενή σε ιατρό άλλης ειδικότητας.

Στο πρώτο μέρος αναλύονται οι οφθαλμολογικές παθήσεις που μπορούν να προκαλέσουν δευτεροπαθή κεφαλαλγία. Η πρόκληση κεφαλαλγίας γίνεται με την διέγερση του πρώτου (V1 οφθαλμικό νεύρο) και σπανιότερα και του δεύτερου αισθητήριου κλάδου (V2 άνω γναθικό νεύρο) της πέμπτης κρανιακής συζυγίας, του τριδύμου. Οι κατηγορίες των παθήσεων είναι οι ακόλουθες:

  • Μη διορθωμένες διαθλαστικές παθήσεις - Ασθενωπία

  • Οφθαλμική υπερτονία / Γλαύκωμα

  • Οπτική νευρίτιδα

  • Φλεγμονές και λοιμώξεις του κογχικής κοιλότητας

  • Φλεγμονές και λοιμώξεις του οφθ. βολβού και των οφθ. εξαρτημάτων (βλέφαρα, δακρυϊκοί αδένες)

  • Στραβισμός (ετεροφορία, ετεροτροπία)

  • Νεοπλασίες

  • Τραύμα οφθαλμού

Διαθλαστικές παθήσεις, (μυωπία, υπερμετρωπία, αστιγματισμός, πρεσβυωπία) που παραμένουν αδιόρθωτες, μπορούν να προκαλέσουν άλγος κεφαλής, είτε λόγω του σπασμού ενός ενδοφθάλμιου μυ, του ακτινωτού σώματος, είτε λόγω της μόνιμης σύσπασης των περιοφθαλμικών προσωπικών μυών με σκοπό να μειώσουν το εύρος της βλεφαρικής σχισμής και να βελτιώσουν στενοπαϊκά την όραση. Η «ασθενωπία» (Computer vision syndrome) δημιουργείται σε ασθενείς που το οπτικό τους σύστημα δεν είναι ικανό να εργάζεται σε κοντινή απόσταση για μεγάλο χρονικό διάστημα και οφείλεται στον σπασμό του ακτινωτού σώματος και στην αφυδάτωση των οφθαλμών. Λύσεις για την αντιμετώπισή της, είναι η σωστή διαθλαστική διόρθωση με φακούς, τα συχνά διαλείμματα από την κοντινή όραση, ο σωστός φωτισμός, η επιλογή μεγαλύτερης γραμματοσειράς στον υπολογιστή και η τακτική ενυδάτωση των οφθαλμών με υποκατάστατα δακρύων.

Η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση μπορεί επίσης να προκαλέσει κεφαλαλγία σε όλες τις μορφές γλαυκώματος, ιδιαίτερα όταν η αύξηση είναι ραγδαία, όπως στην περίπτωση του οξέως γλαυκώματος, μια επείγουσα οφθαλμολογική κατάσταση, η οποία αν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως, μπορεί να προκαλέσει ανεπανόρθωτες φορές στις οπτικές νευρικές ίνες.

Η οπτική νεύριτιδα είναι ένα επίσης αίτιο πρόκλησης κεφαλαλγίας. Η τυπική κλινική εικόνα της νόσου συμπεριλαμβάνει αιφνίδια μείωση της όρασης και των οπτικών πεδίων, η οποία ακολουθείται από αυτόματη σταδιακή βελτίωση στις περισσότερες των περιπτώσεων. Όταν η προσβολή του οπτικού νεύρου είναι οπισθοβολβική, ο ασθενής συχνά αναπτύσσει κεφαλαλγίας με οπισθοβολβικό άλγος, το οποίο επιτείνεται με τις κινήσεις του βολβού.

Οποιαδήποτε φλεγμονή ή λοίμωξη στη κογχική κοιλότητα (πχ. κυτταρίτιδα κόγχου, κογχική μυοσίτιδα, δυσθυρεοειδική οφθαλμοπάθεια), τον βολβό (πχ. σκληρίτιδα, επισκληρίτιδα, ενδοφθαλμίτιδα, ραγοειδίτιδα) και τα οφθαλμ. εξαρτήματα (πχ. δακρυοαδενίτιδα, κρηθή βλεφάρου), μπορεί να προκαλέσει άλγος στην κεφαλή, μέσω της διέγερσης του πρώτου ή/και του δεύτερου κλάδου του τριδύμου. Παρομοίως, οι ενδοκογχικές χωροκατακτητικές διεργασίες και το τραύμα.

Στο δεύτερο μέρος της παρουσίασης αναλύονται οι παθήσεις που συνοδεύονται από κεφαλαλγία και προκαλούν οφθαλμικά συμπτώματα, χωρίς να υπάρχει υποκείμενη οφθαλμική νόσος. Τέτοιες είναι:

  • Αύρα ημικρανίας

  • Οφθαλμική ημικρανία

  • Αθροιστική κεφαλαλγία

  • Θρόμβωση σηραγγώδους κόλπου

  • Σύνδρομο Tolosa-Hunt

  • Ενδοκράνια υπέρταση

  • Υπερτασική κρίση

  • Κροταφική αρτηρίτιδα

Η αύρα της ημικρανίας προκαλεί παροδική διαταραχή της όρασης (σπινθηροβόλο σκότωμα) με ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη εντόπιση, που συνήθως προηγείται της κεφαλαλγίας. Η οφθαλμική ημικρανίας έχει αντιθέτως εντόπιση μόνο στον έναν οφθαλμό, μπορεί να δημιουργήσει σκοτώματα ή παρόδική αμαύρωση και σχετίζεται πιθανώς σε σπασμό της αμφιβληστροειδικής αρτηρίας. Η αθροιστική κεφαλαλγία είναι μια ιδιαίτερα επώδυνη κατάσταση, η οποία χαρακτηρίζεται από διαξιφιστικό ετερόπλευρο περιοφθαλμικό άλγος που συνοδεύεται από δακρύρροια, ήπια βλεφαρόπτωση, ένεση επιπεφυκότα και ρινική συμφόρηση. Η θρόμβωση του σηραγγώδους κόλπου και το σύνδρομο Tolosa-Hunt προκαλούν επίσης έντονη κεφαλαλγία, με εξόφθαλμο, χύμωση του επιπεφυκότα, οίδημα της οπτικής θηλής και παράλυση των κρανιακών νεύρων που διαπερνούν τον σηρ. κόλπο (ΙΙΙ,ΙV,V,VI) με συνέπεια την οφθαλμοπληγία. Η υπερτασική κρίση μπορεί να προκαλέσει οίδημα οπτικών θηλών και διάσπαρτες ενδοαμφιβληστροειδικές αιμορραγίες και εξιδρώματα με συνέπεια την μείωση της όρασης. Τέλος, η κροταφική αρτηρίτιδα (Morbus Horton), μια φλεγμονώδης αγγειίτιδα των μεσαίων και μεγάλων αγγείων της κεφαλής και του τραχήλου, μπορεί να προκαλέσει έμφρακτο της οφθαλμικής αρτηρίας με πρόσθια ισχαιμική οπτικοπάθεια και συνέπεια την αιφνίδια απώλεια της όρασης .

Υποχρέωση του οφθαλμίατρου είναι να κάνει έναν πλήρη έλεγχο για να διαλευκάνει αν το αίτιο της κεφαλαλγίας θα μπορούσε να οφείλεται σε οφθαλμική πάθηση και στην περίπτωση αποκλεισμού της, να παραπέμψει τον ασθενή σε ιατρό άλλης ειδικότητας Σημαντικό και αναπόσπαστο μέρος της οφθαλμολογικής εξέτασης είναι, για τους λόγους που προαναφέρθηκαν, η λήψη ενός αναλυτικού ιστορικού των συστηματικών και οφθαλμολογικών παθήσεων.

 

17.12.2014    ΑΠΟ ΤΗ ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΗ ΣΤΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

Περίληψη ομιλίας Δρ.Κωνσταντινίδη MD,PhD,FACS στον Όμιλο Ιατρικού Αθηνών

Σύμφωνα με την Παγκόσμια Ομοσπονδία Διαβήτου (International Diabetes Federation) και τη Διεθνή Εταιρία Χειρουργικής Νοσογόνου Παχυσαρκίας και Μεταβολικών Νοσημάτων (IFSO), η χειρουργική της Νοσογόνου Παχυσαρκίας αποτελεί κατάλληλη θεραπεία για παχύσαρκα άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη (Σ.Δ.) τύπου 2 (IDF, 28 Mαρτίου 2011, Νέα Υόρκη). Πρόκειται για τη πρώτη διεθνώς παραδοχή μίας νέας έννοιας στη χειρουργική, της χειρουργικής του σακχαρώδους διαβήτη τύπου ΙΙ, ή όπως τείνει πλέον να καθιερωθεί ο όρος της Μεταβολικής Χειρουργικής. Το μεγάλο επιστημονικό γεγονός που προκύπτει από το παραπάνω διεθνές συνέδριο (IFSO & IDF) όπου συνεργάστηκαν χειρουργοί, διαβητολόγοι, ενδοκρινολόγοι, γαστρεντερολόγοι, αλλά και άλλες ειδικότητες, αποτελεί το συμπέρασμα ότι οι χειρουργικές επεμβάσεις κατά της νοσογόνου παχυσαρκίας θεραπεύουν σε μεγάλο ποσοστό τον ασθενή με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, ακόμα και πριν σημειωθεί σημαντική απώλεια βάρους.

Οι απαρχές του επαναστατικού αυτού όρου χρονολογούνται πίσω στο 1978, όταν οι Buchwald και Varco παρουσίασαν το βιβλίο τους με τίτλο «Μεταβολική Χειρουργική». Την εποχή εκείνη, ο όρος περιλάμβανε όλες τις επεμβάσεις που επηρεάζουν τη φυσιολογική ροή του μεταβολισμού, προκαλώντας ένα θεραπευτικό αποτέλεσμα. Σήμερα, επικρατεί τελικά ως το σύνολο των επεμβάσεων που διορθώνουν τον Σακχαρώδη Διαβήτη 2 και απαλλάσσουν τον ασθενή από την ανάγκη για αγωγή από το στόμα ή υποδορίως με ινσουλίνη. Συνεπώς, η μεταβολική χειρουργική μπορεί να θεωρηθεί μία νέα ειδικότητα στη χειρουργική, διότι περιλαμβάνει μία σειρά από επεμβάσεις, με κοινό στόχο να επιτευχθεί βελτίωση στον ανθρώπινο μεταβολισμό, το μεταβολικό σύνδρομο και συγκεκριμένα στον μεταβολισμό του σακχάρου. Η πορεία της συνδέεται συχνά με τις επεμβάσεις κατά της νοσογόνου παχυσαρκίας (βαριατρικές επεμβάσεις), αλλά δεν ταυτίζεται με αυτές. Η μεταβολική χειρουργική δεν αποτελεί μόνο μία ενδιαφέρουσα προοπτική, αλλά μία εφαρμοσμένη πραγματικότητα και σημαντικό θεμέλιο για τη χειρουργική του μέλλοντος.

Η χειρουργική της νοσογόνου παχυσαρκίας αποτελεί, προφανώς, μία «λειτουργική» χειρουργική. Ωστόσο, ανακύπτει το ερώτημα κατά πόσο είναι και «μεταβολική». Η βαριατρική έχει τη δυνατότητα:

  1. να μειώσει ή έστω να ελέγξει τη περίσσεια των προσλαμβανόμενων θερμίδων με επεμβάσεις περιορισμού του στομάχου,

  2. να αντιρροπήσει  την πρόσληψη των θερμίδων αυτών με επεμβάσεις που μειώνουν την απορρόφηση του εντέρου.

Στο σημείο αυτό, θα πρέπει να τονιστεί ότι η απώλεια βάρους δε σημαίνει απαραίτητα «μεταβολική επέμβαση». Η βαριατρική έχει πολλές και ωφέλιμες μεταβολικές επιπτώσεις, οι οποίες, όμως, αν θεωρηθεί ότι αποτελούν συνέπεια της απώλειας βάρους, δεν της επιτρέπουν να καλείται «μεταβολική χειρουργική». Μία αμιγώς μεταβολική επέμβαση θα πρέπει να διορθώνει τη μεταβολική παθολογία, ανεξάρτητα από την απώλεια βάρους.

Όμως, προκύπτει το εξής ερώτημα: Πόσο συμφέρει οικονομικά να υποβληθεί ένας διαβητικός σε μεταβολική επέμβαση; Γιατί να μην αντιμετωπιστεί συντηρητικά;        Μελέτες από τις ΗΠΑ υποστηρίζουν ότι ένας διαβητικός που διαγιγνώσκεται στα 30 του με σακχαρώδη διαβήτη 2, θα στοιχίσει περίπου 305,000 δολάρια στο κράτος, ενώ εάν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση απαλλάσσεται από την ανάγκη για δια βίου θεραπεία και από τις επιπλοκές του διαβήτη (νεφρική ανεπάρκεια, αμφιβληστροειδοπάθειες, αγγειοπάθειες, διαβητικό πόδι κ.λ.π..), με συνολικό κόστος περίπου 30,000 δολάρια.

Λαπαροσκοπικά ή Ρομποτικά; Η λαπαροσκοπική αποτελεί για πάνω από 15 χρόνια την τεχνική εκλογής (gold standard) και έχει αντικαταστήσει πλήρως την ανοιχτή χειρουργική. Ο λόγος είναι ότι αποφεύγονται όλες οι επιπλοκές του χειρουργικού τραύματος, όπως λοιμώξεις, θρομβοφλεβίτιδες, μετεγχειρητικές κήλες, λοιμώξεις του αναπνευστικού κ.α. Η εξέλιξη της λαπαροσκοπικής τεχνικής είναι η Ρομποτική Χειρουργική που επιτρέπει στο χειρουργό να έχει τρισδιάστατη εικόνα, μεγαλύτερη μεγέθυνση, καλύτερη ακρίβεια στους χειρισμούς και ασφαλείς αναστομώσεις αμιγώς ενδοσκοπικά. Σήμερα θεωρείται η Ρομποτική η πιο ασφαλής, καινοτόμος και αποτελεσματική χειρουργική.

Επιπροσθέτως, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι οι μεταβολικές διαταραχές που συνοδεύουν τη παχυσαρκία (μεταβολικό σύνδρομο), όπως υπερχοληστερολαιμία, αντίσταση στην ινσουλίνη, υπερτριγλυκεριδαιμία κτλ.. μπορούν να ανευρεθούν και σε μη παχύσαρκα άτομα. Στη περίπτωση αυτή, μία επέμβαση που αποσκοπεί στην απώλεια βάρους θα ήταν δυνητικώς επικίνδυνη. Συνεπώς, μία αμιγώς μεταβολική επέμβαση θα πρέπει να διορθώνει τα παραπάνω νοσήματα, χωρίς να προκαλεί απώλεια βάρους στον μη- παχύσαρκο ασθενή. Με λίγα λόγια, όταν μιλούμε για μεταβολική χειρουργική θα πρέπει ν’ αγνοήσουμε το σωματικό βάρος και το ΒΜΙ (body Mass Index).

Υπάρχουν 2 θεωρίες που εξηγούν τις επιδράσεις των μεταβολικών επεμβάσεων: Η πρώτη θεωρία του «εγγύς εντέρου» βασίζεται στη παράκαμψη του δωδεκαδακτύλου, το οποίο θεωρείται υπεύθυνο για τη παθοφυσιολογία του Σ.Δ. τύπου 2. Μία υπερβολική αντίδραση του δωδεκαδακτύλου στη διέγερση από τη τροφή προκαλεί υπερέκκριση ινκρετινών και άρα ινσουλίνης. Η αντίσταση στην ινσουλίνη αντιπροσωπεύει έναν αμυντικό μηχανισμό του οργανισμού απέναντι σε αυτό το φαινόμενο. Οι ινκρετίνες αποτελούν ορμόνες του εντέρου που έχουν την ιδιότητα να διεγείρουν την έκκριση ινσουλίνης από το β-κύτταρο. Αντιπροσωπεύονται κυρίως από το GIP, που εκκρίνεται στο δωδεκαδάκτυλο, και το GLP-1 ,που εκκρίνεται στον τελικό ειλεό.

 

Κατά τη 2η θεωρία του «άπω εντέρου» η ευεργετική δράση τόσο της χολοπαγκρεατικής παράκαμψης, όσο και του γαστρικού by-pass οφείλεται στην απελευθέρωση ινκρετινών από τον βλεννογόνο του ειλεού, και συγκεκριμένα την GLP-1 , η οποία βελτιώνει τη λειτουργία, διεγείρει τον πολλαπλασιασμό και μειώνει την απόπτωση του β-κυττάρου.

Εν κατακλείδι, μεγάλο ερώτημα και σοβαρή ερευνητική προτεραιότητα παραμένει το κατά πόσο μπορούν να εφαρμοστούν οι επεμβάσεις αυτές σε μη παχύσαρκους ασθενείς (ΒΜΙ< 35). Αν και οι μεταβολικές επεμβάσεις παρουσιάζουν θετική σχέση κόστους- αποτελεσματικότητας, περαιτέρω έρευνα απαιτείται προτού διερευνηθούν οι ενδείξεις σε όλους τους ασθενείς με Σ.Δ. τύπου 2.