ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

Η Ελάχιστα Επεμβατικής Ενδοαγγειακής Χειρουργικής έχει ως κύριο στόχο και σκοπό να προσφέρει στους ασθενείς την επονομαζόμενη Ολική Ενδοαγγειακή Αποκατάσταση των αγγειακών τους παθήσεων.

Η πρωτοπορία των τεχνικών της Ολικής Ενδοαγγειακής Αποκατάστασης έγκειται στο γεγονός ότι το μεγαλύτερο μέρος των αγγειοχειρουργικών επεμβάσεων  πραγματοποιούνται με ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους, οι οποίες είναι ασφαλείς, προσφέρουν όμορφο αισθητικό αποτέλεσμα, έχουν διάρκεια στην επιτυχία τους και μειώνουν στο ελάχιστο τη διάρκεια νοσηλείας του ασθενούς.

Η αγγειοχειρουργική ομάδα έχει εκπαιδευτεί στα πλέον εξειδικευμένα κέντρα της Ευρώπης και έχει αποκτήσει τεράστια κλινική κι επιστημονική κατάρτιση, με μεγάλα ποσοστά επιτυχίας στη διεξαγωγή αυτών των ιδιαίτερων επεμβάσεων.

Βασικές Ιατρικές Υπηρεσίες

Πραγματοποιούνται όλες οι ελάχιστα επεμβατικές ενδοαγγειακές επεμβάσεις σύμφωνα πάντα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Αγγειοχειρουργικής καθώς και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας. Αυτές περιλαμβάνουν:

ΚΛΑΔΟΥΣ ΤΟΥ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ

  1. Αγγειοπλαστική με stent της εξωκράνιας μοίρας των καρωτίδων
  2. Αγγειοπλαστική με stent της υποκλείδιας αρτηρίας

ΑΟΡΤΗ

  1. Ενδοαγγειακή αποκατάσταση του αορτικού τόξου, με ανευρυσματική νόσο
  1. Ενδοαγγειακή αποκατάσταση του οξέος τύπου Β διαχωρισμού της αορτής
  2. Ενδοαγγειακή αποκατάσταση του θωρακικού ανευρύσματος
  3. Ενδοαγγειακή αποκατάσταση του αμιγώς θωρακοκοιλιακού ανευρύσματος, με πολυκλαδωτά μοσχεύματα
  4. Ενδοαγγειακή αποκατάσταση του χρόνιου διαχωρισμού της αορτής με ανευρυσματική διάταση, μέσω θυριδωτών ή μεικτού τύπου μοσχευμάτων
  5. Ενδοαγγειακή αποκατάσταση του παρανεφρικού ανευρύσματος, μέσω θυριδωτών μοσχευμάτων ή με την τεχνική δίκην καπνοδόχου
  6. Ενδοαγγειακή αποκατάσταση του υπονεφρικού ανευρύσματος με διχαλωτά μοσχεύματα
  7. Ενδοαγγειακή αποκατάσταση του ανευρύσματος της κοινής ή/και έσω λαγονίου αρτηρίας
  8. Ενδοαγγειακή αποκατάσταση της στένωσης της αορτής
  9. Ενδοαγγειακή αποκατάσταση της θρόμβωσης της αορτής (σύνδρομο Leriche)
  10. Αποκατάσταση όλων των μορφών ενδοδιαφυγής (endoleak) μετά από την ενδοαγγειακή τοποθέτηση αορτικών μοσχευμάτων
  11. Ενδοαγγειακή θεραπεία της στένωσης ή απόφραξης των έσω λαγόνιων αρτηριών, σε ασθενείς με διαλείπουσα χωλότητα ή προβλήματα στύσης

ΚΛΑΔΟΥΣ ΤΟΥ ΜΕΣΕΝΤΕΡΙΟΥ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ

  1. Ενδοαγγειακή αποκατάσταση της οξείας μεσεντέριας ισχαιμίας
  2. Ενδοαγγειακή αποκατάσταση της χρόνιας μεσεντέριας ισχαιμίας
  3. Εμβολισμός ή ενδοαγγειακή αποκατάσταση των ανευρυσμάτων των μεσεντέριων ή νεφρικών αρτηριών
  4. Ενδοαγγειακή αποκατάσταση του διαχωρισμού της άνω μεσεντερίου αρτηρίας
  5. Αγγειοπλαστική και stent των νεφρικών αρτηριών

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ, ΔΙΑΛΕΙΠΟΥΣΑ ΧΩΛΟΤΗΤΑ, ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ

  1. Ενδοαγγειακή θεραπεία της διαλείπουσας χωλότητας, με τη χρήση τεχνικών που αποτρέπουν τη χρήση stents (διαδερμικός αθηροκτόμος, διαδερμική λιθοπλαστική) ή μειώνουν στο ελάχιστο τη χρήση τους (spot stenting).
  2. Χρήση μπαλονιών ή stents με επικάλυψη φαρμάκου, για τα αγγεία του κάτω άκρου
  3. Ενδοαγγειακή θεραπεία της κρίσιμης ισχαιμίας του κάτω άκρου, με ειδικές τεχνικές και προσπελάσεις, που επιτρέπουν την πλήρη επαναιμάτωση του κάτω άκρου
  4. Έλεγχος της επιτυχίας της επαναιμάτωσης του κάτω άκρου μέσω υποδόρια εμφυτευμένων αισθητήρων, σε ασθενείς με κρίσιμη ισχαιμία του ποδιού ή διαβητικό πόδι
  5. Ειδικές ενδοαγγειακές θεραπείες, σε ασθενείς με υψηλής βαρύτητας επασβέστωση των αγγείων τους
  6. Ενδοαγγειακή μετατροπή των φλεβών του πέλματος σε αρτηρίες  ασθενών με κρίσιμη ισχαιμία του ποδιού, χωρίς άλλη εναλλακτική, εκτός του ακρωτηριασμού
  7. Ενδοαγγειακή αποκατάσταση των ανευρυσμάτων της ιγνυακής αρτηρίας
  8. Διαδερμική εμβολεκτόμη ή διαδερμική ενδοαγγειακή θρομβεκτομή σε οξεία ισχαιμία του κάτω άκρου

ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗ ΦΙΣΤΟΥΛΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ

  1. Διαδερμική ενδοαγγειακή δημιουργία ενδοαγγειακής αρτηριοφλεβικής φίστουλας
  2. Ενδοαγγειακή ελάχιστα επεμβατική θεραπεία δυσλειτουργικής φίστουλας
  3. Ενδοαγγειακή αποκατάσταση φλεβικών θρομβώσεων, σε ασθενείς με λειτουργική αρτηριοφλεβική φίστουλα

ΟΞΕΙΑ ΚΑΙ ΧΡΟΝΙΑ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΟΘΡΟΜΒΩΣΗ, ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

  1. Διαδερμική ελάχιστα επεμβατική ενδοαγγειακή θρομβεκτομή οξείας εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης (έως 14 μέρες μετά τη θρόμβωση)
  2. Διαδερμική ελάχιστα επεμβατική θρομβεκτομή, σε πνευμονική εμβολή, με αντίστοιχη κλινική ένδειξη
  3. Διαδερμική ελάχιστα επεμβατική ενδοαγγειακή αποκατάσταση, της χρόνιας εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

  1. ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

Τα ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής παραμένουν στην πλειονότητά τους ασυμπτωματικά έως τη ρήξη τους. Σε περίπτωση ρήξης, το 75% των ασθενών θα καταλήξουν πριν φτάσουν στο νοσοκομείο, ενώ από το υπόλοιπο 25% οι μισοί ασθενείς δε θα επιβιώσουν κατά τη διάρκεια του χειρουργείου ή μετά απο αυτό. Οι περισσότερες περιπτώσεις ανευρυσμάτων διαγνώσκονται ως τυχαίο εύρημα στα πλαίσια ουρολογικών εξετάσεων για υπερπλασία του προστάτη στους άνδρες ή ορθοπεδικών εξετάσεων για πόνο στη μέση και στα δυο φύλα ή γυναικολογικών εξετάσεων στις γυναίκες. Εδώ πρέπει να σημειωθεί ότι το ανδρικό φύλο αυξάνει κατά 4,5 φορές την πιθανότητα ανάπτυξης κοιλιακού ανευρύσματος.

Ο υπερηχογραφικός έλεγχος με τη χρήση φορητής συσκευής έχει δείξει ότι αποτελεί ένα αποτελεσματικό και οικονομικό μέτρο για την μείωση της θνητότητας από αυτή την ασθένεια. Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιολογίας συνιστά τον υπερηχογραφικό προσυμπτωματικό έλεγχο για ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής σε όλους τους άνδρες άνω των 65 ετών καθώς και στις γυναίκες άνω των 65 ετών με προϊστορικό καπνίσματος. Επιπλέον συγγενείς α´ βαθμού ασθενών με ιστορικό ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής πρέπει να υποβάλονται σε παρόμοιο προσυμπτωματικό έλεγχο.

Ο ετήσιος κίνδυνος ρήξης του ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής αυξάνεται με την αύξηση της διαμέτρου του. Για παράδειγμα σε ανευρύσματα με διάμετρο μεταξύ 4 και 4,9 εκατοστά το ποσοστό του κινδύνου ρήξης άνα έτος αυξάνεται κατά 1,1% ενώ σε ανευρύσματα με διάμετρο μεταξύ 6 και 6,9% ανά 9,4%. Γενικά συνίσταται ο περιοδικός έλεγχος ανά έτος για ανευρύσματα 3,5-4,4 εκατοστά και ανά 6 μήνες για τα ανευρύσματα 4,5-5,4 εκατοστά. Όταν η διάμετρος του ανευρύσματος φτάσει τα 5,5 εκατοστά, τότε συνίσταται η ενδοαγγειακή ή ανοικτή χειρουργική αποκατάσταση.

Ενδοαγγειακή αποκατάσταση (EndoVascular Aortic Repair, EVAR)

Υπονεφρική μοίρα της κοιλιακής αορτής

H ενδοαγγειακή αποκατάσταση του υπονεφρικού κοιλιακού ανευρύσματος έχει καταστεί μια ευρέως αποδεκτή, ελάχιστα επεμβατική και ασφαλής μέθοδος αντιμετώπισης της ασθένειας.

Στις μέρες μας, χρησιμοποιούνται μοσχεύματα τελευταίας γενιάς, τα οποία εξασφαλίζουν τον πλήρη αποκλεισμό του ανευρύσματος. Βασική προϋπόθεση για την επιτυχή και διαρκή αποκατάσταση του ανευρύσματος είναι ασφαλώς η χρήση των μοσχευμάτων μέσα στα πλαίσια των οδηγιών χρήσης τους, που περιλαμβάνουν μια σειρά από ανατομικά κριτήρια.

Η επέμβαση γίνεται υπό γενική ή ραχιαία αναισθησία. Στις περισσότερες των περιπτώσεων χρησιμοποιούνται διχαλωτά συστήματα (εικόνα 1), τα οποία παρέχουν τη δυνατότητα περιφερικής στερέωσης πέρα από τα αγγειακά τμήματα, που πιθανούν να υποστούν περαιτέρω ανευρυσματική διάταση. Σε περίπτωση που οι κοινές ή έσω λαγόνιες αρτηρίες είναι και αυτές ανευρυσματικές, τότε ενδείκνυται η χρήση ενδομοσχευμάτων με λαγόνιους κλάδους (εικόνα 2), ιδαίτερα σε νέους ασθενείς. Ανεξαρτήτως του είδους του μοσχεύματος, η μετεχγειρητική παρακολούθηση προβλέπει την παραμονή του ασθενούς για τουλάχιστον μια ημέρα στη μονάδα αυξημένης φροντίδας ή εντατικής θεραπείας.

Παρα- ή υπερνεφρική μοίρα της κοιλιακής αορτής

Η επέμβαση γίνεται υπό γενική αναισθησία. Σε περιπτώσεις που η ανατομία του ανευρύσματος το επιτρέπει, η ενδαγγειακή θεραπεία περιλαμβάνει τη χρήση μοσχευμάτων με ειδικές θυρίδες για τα σπλαγχνικούς κλάδους της αορτής (νεφρικές και μεσεντέριες αρτηρίες). Στις υπόλοιπες περιπτώσεις καθώς και σε επείγοντα περιστατικά χρησιμοποείται η ενδοαγγειακή αποκατάσταση με την τεχνική δίκην καπνοδόχου.  Ανεξαρτήτως του είδους του μοσχεύματος, η μετεχγειρητική παρακολούθηση προβλέπει την παραμονή του ασθενούς για τουλάχιστον μια ημέρα στη μονάδα αυξημένης φροντίδας ή εντατικής θεραπείας.

Πότε πρέπει να χειρουργηθεί το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής; (Κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας)

  • Η θεραπεία το ανευρύσματος της της κοιλιακής αορτής συνίσταται σε ασθενείς στους οποίους η διάμετρος του ανευρύσματος έχει φτάσει ή ξεπεράσει τα 55 χιλιοστά.
  1. ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

Η κατιούσα θωρακική αορτή είναι η πιο συχνή περιοχή εντόπισης των ανευρυσμάτων. Κύρια αίτια των θωρακικώνανευρυσμάτων είναι μη ειδικές ή εκφυλιστικές παθήσεις, καθώς και χρόνιοι θωρακικοί διαχωρισμοί της αορτής. Σπανιότερα, τα θωρακικά ανευρύσματα σχετίζονται με παθήσεις του συνδετικού ιστού (π.χ. σύνδρομα Marfan, Εhlers-Danlos, ρευματοειδής αρθρίτιδα κτλ.)

Τα θωρακικά ανευρύσματα συνήθως ανακαλύπτονται τυχαία σε ακτινογραφία θώρακος και είναι ασυμπτωματικά. Σε περίπτωση συμπτωμάτων αυτά περιλαμβάνουν: υποστερνικό άλγος με επέκταση στην πλάτη ή στον ώμο, δύσπνοια, δυσφαγία καθώς και συριγμό ή βράγχος της φωνής από τη συμπίεση του λαρυγγικού νεύρου.

Ο μεγαλύτερος κίνδυνος ύπαρξης ενός ανευρύσματος της θωρακικής αορτής είναι η ρήξη του, που εμφανίζει πολύ υψηλά ποσοστά θνητότητας. Το 80% των θωρακικών ανευρυσμάτων που ανιχνεύονται σε αυτοψίες, έχουν ήδη ραγεί. Ως ένδειξη για τη ενδαγγειακή θεραπεία των ασυμπτωματικών ανευρυσμάτων της θωρακικής αορτής θεωρείται μια διάμετρος ≥ 55 χιλιοστών, ενώ σε περίπτωση που η ενδαγγειακή θεραπεία είναι αδύνατη, τότε το όριο αυτό ανεβαίνει στα 60 χιλιοστά. Το όριο αντιμετώπισης με κριτήρια τη διάμετρο πρέπει να είναι μικρότερο σε ασθενείς με καθορισμένες ανωμαλίες του συνδετικού ιστού.

Αντιμετώπιση: Η ενδαγγειακή αποκατάσταση της θωρακικής αορτής έχει καταστεί μια ευρέως αποδεκτή και ασφαλής μέθοδος αντιμετώπισης των θωρακικών ανευρυσμάτων. Αυτή περιλαμβάνει την εισαγωγή ενός ή περισσοτέρων ενδομοσχευμάτων (endografts) μέσω τη μηριαίας αρτηρία με στόχο τον πλήρη αποκλεισμό του ανευρύσματος. Υπάρχουν σαφώς συγκεκριμένες ανατομικές προϋποθέσεις που πρέπει να πληρούνται για την ασφαλή έκπτυξη του μοσχεύματος. Σε διαφορετική περίπτωση, μια σειρά πρόσθετων μεθόδων για την δημιουργία μιας ασφαλούς ζώνης εκπτύξεως του μοσχεύματος άνωθεν και κάτωθεν της βλάβης είναι απαραίτητη. Η επέμβαση γίνεται υπό γενική ή ραχιαία αναισθησία. Η μετεχγειρητική παρακολούθηση προβλέπει την παραμονή του ασθενούς για τουλάχιστο μια ημέρα στη μονάδα αυξημένης φροντίδας ή εντατικής θεραπείας.

Πότε πρέπει να χειρουργηθεί το ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής; (Κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας)

  • Η θεραπεία το ανευρύσματος της θωρακικής αορτής συνίσταται σε ασθενείς στους οποίους η διάμετρος του ανευρύσματος έχει φτάσει ή ξεπεράσει τα 55 χιλιοστά.
  1. ΑΟΡΤΙΚΟ ΤΟΞΟ & ΘΩΡΑΚΟΚΟΙΛΙΑΚΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ

ΑΟΡΤΙΚΟ ΤΟΞΟ: H αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων του αορτικού τόξου είναι μια κατεξοχήν καρδιοχειρουργική επέμβαση με σχετικά χαμηλά ποσοστά θνησιμότητας και θνητότητας σε ασθενείς με χαμηλό καρδιαγγειακό ρίσκο. Από την άλλη πλευρά, η ενδοαγγειακή αποκατάσταση με πολυκλαδωτά μοσχεύματα ή δίκην καπνοδόχου είναι μια ελάχιστα επεμβατική μέθοδος, η οποία αποτελεί μια ασφαλή εναλλακτική θεραπεία, σε ασθενείς με αυξημένο καρδιαγγειακό ρίσκο. Η επέμβαση είναι αρκετά απαιτητική και χρειάζεται να πληρούνται ιδιαίτερες ανατομικές προϋποθέσεις. Γι´αυτό το λόγο, τέτοιου είδους επεμβάσεις, πρέπει να διεξάγονται σε εξειδικευμένα αορτικά κέντρα, κατόπιν κοινής εκτίμησης με τους καρδιοχειρουργούς.

 

Ενδοαγγειακή αποκατάσταση μέσω πολυκλαδωτού μοσχεύματος ή δίκην καπνοδόχου: Η πρώτη μέθοδος περιλαμβάνει ως πρώτο βήμα τη χειρουργική τοποθέτηση μιας παράκαμψης, από την αριστερή υποκλείδιο αρτηρία, στην αριστερή κοινή καρωτίδα. Μετά από 6 έως 8 εβδομάδες τοποθετείται το ενδομόσχευμα μέσω της κοινής μηριαίας αρτηρίας. Ο πλήρης αποκλεισμός του ανευρύσματος πραγματοποείται μέσω της εισαγωγής των κλάδων του ενδονάρθηκα, από τη δεξιά μασχαλιαία αρτηρία και την αριστερή κοινή καρωτίδα.

Στηνπερίπτωση που η ενδοαγγειακή αποκατάσταση πραγματοποιηθεί δίκην της τεχνικής καπνοδόχου, η χειρουργική τοποθέτηση της παράκαμψης μεταξύ αριστερής υποκλειδίου και κοινής καρωτίδας δεν είναι απαραίτητη.

Πότε πρέπει να χειρουργηθεί το ανεύρυσμα του αορτικού τόξου;

(Κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας)

  • H θεραπεία το ανευρύσματος του αορτικού τόξου συνίσταται σε ασθενείς στους οποίους η διάμετρος του ανευρύσματος έχει φτάσει ή ξεπεράσει τα 55 χιλιοστά.

ΘΩΡΑΚΟΚΟΙΛΙΑΚΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ: Τα θωρακικά ανευρύσματα της αορτής, τα οποία περιλαμβάνουν και το κομμάτι από όπου εκφύονται οι σπλαγχνικοί κλάδοι της κοιλιακής αορτής περιγράφονται ως θωρακοκοιλιακά ανευρύσματα. Αν και κάποια ανευρύσματα μπορούν να είναι ασυμπτωματικά και να εμφανίζονται ως τυχαίο εύρημα διαφόρων απεικονιστικών εξετάσεων, η πλειονότητα των ασθενών παρουσιάζει οσφυϊκό άλγος. Αυτό το σύμπτωμα μπορεί να είναι και μια ένδειξη επικείμενης ρήξης ή διαχωρισμού.

Ως ένδειξη για τη θεραπεία των ασυμπτωματικών ανευρυσμάτων της θωρακικής αορτής θεωρείται μια διάμετρος ≥ 55 χιλιοστών. Σε μια έρευνα που είχε πραγματοποιηθεί το 1986 [J Vasc Surg 1986;3(4):578-82], ασθενείς με θωρακοκοιλιακά ανευρύσματα που δε χειρουργήθηκαν λόγω των πολλαπλών συνοδών παθήσεών τους, έδειξαν πολύ χαμηλά ποσοτά επιβίωσης (24% στα 2 χρόνια) σε σύγκριση με το 59% της πενταετούς επιβίωσης των ασθενών που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά.

Ενδοαγγειακή αντιμετώπιση: Η ενδαγγειακή αποκατάσταση της θωρακοκοιλιακής αορτής έχει καταστεί μια ευρέως αποδεκτή και ασφαλής μέθοδος αντιμετώπισης των θωρακοκοιλιακών ανευρυσμάτων και τείνει να αντικαταστήσει πλήρως την ανοικτή χειρουργική αντιμετώπιση. Η τελευταία συνεχίζει να ενδείκνυται σε νεούς ασθενείς με παθήσεις του συνδετικού ιστού (π.χ. σύνδρομα Marfan, Ehlers-Danlos, Cogan κτλ).

Η ολική ενδογγειακή αποκατάσταση των θωρακοκοιλιακών ανευρυσμάτων είναι μια απαιτητική επέμβαση, που πρέπει να πραγματοποιείται σε εξειδικευμένα αορτικά κέντρα. Ο χειρουργός πραγματοποιεί ειδικές μετρήσεις και ανάλογα με την ανατομία των σπλαγχνικών αγγείων, αλλά και της αορτής, αποφασίζει εαν ο ασθενής θα λάβει ένα standard ενδονάρθηκα με προεκτάσεις για τα σπλαγχνικά αγγεία ή θα πρέπει να κατασκευαστεί ένα ειδικό μόσχευμα για την ανατομία των αγγείων του (custom-made endograft).

Ανάλογα με την έκταση της ανευρυσματικής νόσου, η επέμβαση διεξάγεται σε μία ή δύο επιμέρους φάσεις: Στο πρώτο χειρουργείο, τοποθετείται ένας ενδονάρθηκας για τη θωρακική αορτή και στο δεύτερο χειρουργείο, τοποθετείται ο ειδικός ενδονάρθηκας, με τις προεκτάσεις των σπλαγχνικών αγγείων. Σαφώς, σε περίπτωση που το μήκος και οι διαστάσεις του ειδικού ενδονάρθηκα με τις προεκτάσεις για τα σπλαγχνικά αγγεία είναι αρκετό για να καλύψει από μόνο του όλο το ανεύρυσμα, τότε η αποκατάσταση του ανευρύσματος πραγματοποιείται σε ένα στάδιo. Γενικότερα, η σταδιακή αποκατάσταση των θωρακοκοιλιακών ανευρυσμάτων, έχει αποδειχτεί ότι παίζει προστατευτικό ρόλο, στην προετοιμασία του νωτιαίου μυελού, να αντισταθμίσει την ισχαιμία, μετά από τον ολικό αποκλεισμό της θωρακοκοιλιακής αορτής. Η επέμβαση γίνεται υπό γενική αναισθησία, ενώ επιδιώκεται πάντα η άμεση αποδιασωλήνωση του ασθενούς στο χειρουργείο. Ως σημεία εισόδου των ενδομοσχευμάτων χρησιμοποιούνται οι μηριαίες αρτηρίες στη βουβωνική περιοχή καθώς και η αριστερή μασχαλιαία αρτηρία.

Η μετεχγειρητική παρακολούθηση προβλέπει ένα πολύ αυστηρό πρωτόκολλο το οποίο περιλαμβάνει την παραμονή του ασθενούς για τουλάχιστο μία ημέρα στη μονάδα αυξημένης φροντίδας ή εντατικής θεραπείας, τον ενδελεχή νευρολογικό έλεγχο για την έγκαιρη διάγνωση της ισχαιμίας του νωτιαίου μυελού, τη διατήρηση υψηλών επιπέδων αιμοσφαιρίνης, την αποφυγή μετεγχειρηρικών αιμορραγιών από τα σημεία εισόδου των ενδοναρθηκών και τη διατήρηση της μέσης αρτηριακής πίεσης μεταξύ 80 και 100 mmHg.

Πότε πρέπει να χειρουργηθεί το ανεύρυσμα της θωρακοκοιλιακής αορτής; (Κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας)

  • Η θεραπεία το ανευρύσματος της θωρακοκοιλιακής αορτής συνίσταται σε ασθενείς στους οποίους η διάμετρος του ανευρύσματος έχει φτάσει ή ξεπεράσει τα 55 χιλιοστά.
  1. ΟΞΥ ΑΟΡΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ (ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ, ΑΙΜΑΤΩΜΑ, ΕΛΚΟΣ)

Ο διαχωρισμός αορτής, το ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα και το διατιτραίνον αορτικό ελκος αποτελούν διαφορετικές παθολογικές εκδηλώσεις του οξέος αορτικού συνδρόμου. Αξίζει να σημειωθεί ότι όλοι αυτοί οι παράγοντες μπορεί να συνυπάρχουν και η εξέλιξη από διατιτραίνων έλκος ή ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα προς διαχωρισμό της αορτής, έχει περιγραφεί σε πολλές επιστημονικές δημοσιεύσεις.

Παθοφυσιολογία: Ο αορτικός διαχωρισμός είναι αποτέλεσμα ενός σκισίματος του έσω χιτώνα της αορτής, το οποίο επιτρέπει στο αίμα να εισχωρήσει μεταξύ των χιτώνων του αορτικού τοιχώματος και να δημιουργήσει ένα νέο κανάλι αιματικής ροής, το οποίο μπορεί να βρεί μια ή πολλαπλές εξόδους μέσω νέων σκισιμάτων του έσω χιτώνα, κάτωθεν του πρωταρχικού σημείου εισόδου. Με αυτόν τον τρόπο δημιουργούνται δυο αυλοί, ο φυσιολογικός που ονομάζεται αληθής και ο νέος αυλός που ονομάζεται ψευδής. Βασιζόμενοι στο ύψος του διαχωρισμού, ο διαχωρισμός της αορτής κατηγοριοποίειται σε τύπου Α και Β κατά Stanford. Ο διαχωρισμός τύπου Α περιλαμβάνει την ανιούσα θωρακική αορτή, ενώ ο διαχωρισμός τύπου Β περιλαμβάνει την κατιούσα θωρακική αορτή. Επιπλέον οι διαχωρισμοί χωρίζονται σε επιπλεγμένους και μη επιπλεγμένους. Οι επιπλεγμένοι διαχωρισμοί περιλαμβάνουν τη ρήξη του αορτικού τοιχώματος, τον διαχωρισμό των στεφανιαίων αγγείων, την υποάρδευση, την επικείμενη ρήξη (παρατεταμένο άλγος), την εμμένουσα υπέρταση και τον σχηματισμό χρόνιου θωρακοκοιλιακού ανευρύσματος. Οι περισσότερες από αυτές τις επιπλοκές προοκύπτουν από το γεγονός ότι η πίεση στον ψευδή αυλό είναι υψηλότερη από αυτήν του αληθή και μπορεί να οδηγήσει σε ρήξη του τοιχώματος ή στην συμπίεση του αληθούς αυλού. Στην τελευταία περίπτωση, ο διαχωρισμός της αορτής, οδηγεί στην υπάρδευση-ισχαιμία των κάτω άκρων ή των σπλαγχνικών αγγείων.

Το ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα είναι η ανάπτυξη θρόμβου ανάμεσα στους τοιχωματικούς χιτώνες της αορτής χωρίς ρήξη του έσω χιτώνα. Η παθολογική αυτή κατάσταση ευθύνεται για το 20% των περιπτώσεων οξέος αορτικού συνδρόμου και θεωρείται υψηλός παράγοντας κινδύνου για την εκδήλωση ενός οξέος διαχωρισμού της αορτής.

Tο διατιτραίνον αορτικό έλκος είναι αποτέλεσμα ρήξης της αθηρωματικής πλάκας της αορτής και μπορεί να οδηγήσει σε ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα, διαχωρισμό ή ακόμα και ρήξη του αγγείου.

Συμπτώματα: Η κλινική εικόνα των ασθενών με διαχωρισμό της αορτής είναι ιδιαίτερα θορυβώδης με απότομη εισβολή ένος οξέος διαξιφιστικού οπισθοστερνικού άλγους, που μπορεί να αντανακλά στην ωμοπλάτη, και να μιμείται το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Στις περισσότερες περιπτώσεις ο πόνος αυτός εξαφανίζεται σε λίγα λεπτά ή δευτερόλεπτα. Σε περίπτωση επιπλεγμένου διαχωρισμού, τα συμπτώματα της επιπλοκής (π.χ. οξύς πόνος κάτω άκρων εξαιτίας ισχαιμίας των αρτηριών των κάτω άκρων κτλ.) εμφανίζονται μετά την παύση του οπισθοστερνικού άλγους.

Θεραπεία του οξέος αορτικού συνδρόμου:

ΠΡΟΣΟΧΗ! O διαχωρισμός της αορτής τύπου Α κατά Standford είναι ένα επείγον περιστατικό και χρήζει άμεση καρδιοχειρουργική γνωμάτευση και θεραπεία.

Συντηρητική αντιμετώπιση για επιπλεγμένο διαχωρισμό τύπου Β κατά Standford: H αντιμετώπιση του αορτικού διαχωρισμού τύπου Β κατά Stanford (κατιούσα θωρακική αορτή) περιλαμβάνει τον άμεσο φαρμακολογικό έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και την παρακολούθηση του ασθενούς σε μονάδα εντατικής θεραπείας, με σκοπό τη σταθεροποίηση της αρτηριακής πίεσης (120/80 mmHg), μόνο με τη χρήση φαρμάκων από το στόμα. Μετά το πέρα μιας εβδομάδας ακολουθεί η επανεκτίμηση της δυναμικής του διαχωρισμού της αορτής, μέσω μιας επαναληπτικής αξονικής τομογραφίας. Σε περίπτωση σταθερών ευρημάτων, χωρίς την παρουσία οποιασδήποτε επιπλοκής, ακολουθεί μια επανεξέταση μέσω αξονικής τομογραφίας μετά από 3 μήνες και ο ετήσιος έλεγχος της αορτής, μέσω μαγνητικής αορτογραφίας. Ο έλεγχος αυτός αποσκοπεί στην έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση της ανευρυσματικής διάτασης του ψευδούς αυλού.

ΠΡΟΣΟΧΗ! Σε μερικές περιπτώσεις, ενδείκνυται η ενδαγγειακή αντιμετώπιση και του μη επιπλεγμένου διαχωρισμού της αορτής, με σκοπό την αναδιαμόρφωση της αορτής (aortic remodeling), η οποία επιτυγχάνεται με την έκπτυξη του αληθούς αυλού και τη θρόμβωση του ψευδούς αυλού.

Ενδαγγειακή αντιμετώπιση του επιπλεγμένου διαχωρισμού τύπου Β κατά Standford:

Ως επιπλεγμένος θεωρείται ο διαχωρισμός που παρουσιάζει τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω συμπτώματα ή σημεία στην αξονική τομογραφία:

  1. Ρήξη του αορτικού τοιχώματος
  2. Υπόταση/Καταπληξία
  3. Υποάρδευση / ισχαιμία σπλαγχνικών αγγείων, κάτω άκρων, νωτιαίου μυελού
  4. Οξεία νεφρική ανεπάρκεια
  5. Επανεμφανιζόμενο ή επίμονο άλγος
  6. Εμμένουσα υπέρταση
  7. Σχηματισμός ψευδοανευρύσματος
  8. Εξάπλωση του διαχωρισμού

Σ’ αυτήν την περίπτωση, η ενδαγγειακή αποκατάσταση της θωρακικής αορτής είναι η θεραπεία εκλογής. Αυτή περιλαμβάνει την εισαγωγή ενός ή περισσοτέρων ενδομοσχευμάτων (endografts), μέσω της μηριαίας αρτηρίας, με στόχο την κάλυψη του πρωταρχικού σημείου εισόδου του διαχωρισμού και την έκπτυξη/αποσυμπίεση του αληθούς αυλού. Υπάρχουν σαφώς συγκεκριμένες ανατομικές προϋποθέσεις που πρέπει να πληρούνται για την ασφαλή έκπτυξη του μοσχεύματος. Σε διαφορετική περίπτωση, μια σειρά πρόσθετων μεθόδων για τη δημιουργία μιας ασφαλούς ζώνης εκπτύξεως του μοσχεύματος άνωθεν της βλάβης, είναι απαραίτητη. Σε περίπτωση υποάρδευσης της σπλαγχνικής κυκλοφορίας ή των κάτω άκρων, ενα μη κεκαλυμμένο μόσχευμα εισάγεται και εκπτύσει τον αληθή αυλό στην υπερ- και υπονεφρική μοίρα της αορτής. Η επέμβαση γίνεται υπό γενική αναισθησία. Η μετεχγειρητική παρακολούθηση προβλέπει την παραμονή του ασθενούς για τουλάχιστον μία ημέρα στη μονάδα αυξημένης φροντίδας ή εντατικής θεραπείας.

  1. ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ (περιλαμβάνει τη θεραπεία της διαλείπουσας χωλότητας, της κρίσιμης ισχαιμίας του κάτω άκρου, του διαβητικού ποδιού και των προβλημάτων στυτικής δυσλειτουργίας)

Τι πρέπει να γνωρίζει ο ασθενής;

Με τον όρο διαλείπουσα χωλότητα, περιγράφεται το μυϊκό άλγος στη κνήμη, τους μηρούς ή τους γλουτούς κατά τη βάδιση. H διαλείπουσα χωλότητα οφείλεται κυρίως στη χρόνια αποφρακτική αρτηριακή νόσο (ΠΑΑΝ) και είναι μια εξαιρετικά συχνή πάθηση. Η μελέτη του Εδιμβούργου έδειξε ότι 5% των ανδρών και γυναικών μεταξύ 55 και 75 ετών, έπασχαν από διαλείπουσα χωλότητα. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον σ’ αυτήν τη μελέτη είχε το εύρημα ότι μετά την πάροδο 5 ετών όλα τα περιστατικά διαλείπουσας χωλότητας εμφανίστηκαν σε άτομα που είχαν διαγνωστεί αρχικά με ασυμπτωματική νόσο (17%). Στην Ευρώπη, η ΠΑΑΝ εμφανίζεται σε πάνω από 30% των ενηλίκων και είναι κυρίως ασυμπτωματική. Η ασθένεια αντικατοπτρίζει ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο και είναι συχνή η κοινή παρουσία στεφανιαίας και καρωτιδικής νόσου με ΠΑΑΝ.

Η διάγνωση περιλαμβάνει τη λήψη του ιστορικού, την ενδελεχή κλινική εξέταση και τη μέτρηση του σφυροβραχιόνιου δείκτη (ΣΒΔ). Ο ΣΒΔ είναι υψηλότερη αρτηριακή πίεση του κάτω άκρου προς την υψηλότερη πίεση των χεριών. Όταν ο δείκτης είναι < 0,9, αυτό είναι ένδειξη ΠΑΑΝ, ενώ όταν ο δείκτης είναι < 0,4, αυτό αντικατοπτρίζει την κρίσιμη ισχαιμία του ποδιού. Όταν ο δείκτης είναι υψηλότερος από 1,2 τότε υπάρχει η υποψία της σκλήρυνσης του μέσω χιτώνα των κνημιαίων αγγείων, η οποία δεν τους επιτρέπει να συμπιεστούν κατά τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης. Το φαινόμενο αυτό παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με διαβήτη, με νεφρική ανεπάρκεια ή χρόνια χρήση κορτιζόνης. Με την υποψία της συμπτωματικής ΠΑΑΝ, ακολουθεί ο υπερηχογραφικός έλεγχος και η αξονική ή μαγνητική τομογραφία για το σχεδιασμό της θεραπείας. Η αξονική τομογραφία είναι ιδανικότερη από την μαγνητική τομογραφία γιατί επιτρέπει την καλύτερη μελέτη αγγείων με θρόμβο ή ισχυρή επασβέστωση. Η τελευταία ενδείκνυται σε νέους ασθενείς ή ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.

Αντιμετώπιση: Η αντιμετώπιση του ασθενούς με χρόνια αποφρακτική αρτηριοπάθεια περιλαμβάνει την βελτίωση του καρδιαγγειακού προφίλ και την ενδοαγγειακή ή χειρουργική θεραπεία των συμπτωμάτων.

  1. Τροποποίηση του καρδιαγγειακού κινδύνου

Η τροποποίηση του καρδιαγγειακού κινδύνου περιλαμβάνει την διόρθωση των παραγόντων κινδύνου, μέσω της αλλαγής της καθημερινότητας του ασθενούς και της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής.

Αλλαγή της καθημερινότητας του ασθενούς: Μια καθιστική καθημερινότητα είναι ο μέγιστος παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο. Τα άτομα που ξεκινούν τακτικό πρόγραμμα άσκησης παρουσιάζουν το μισό κίνδυνο, σε σύγκριση με αυτά που παραμένουν ανενεργά. Αν και η έντονη άσκηση, όπως το τρέξιμο σε μεγάλες αποστάσεις, μειώνει δραματικά τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, η σχετικά έντονη άσκηση (έντονο περπάτημα επί 30 λεπτά) είναι η επίσημη οδηγία της συνδιάσκεψης National Institutes of Health.

Άμεση και πλήρη διακοπή καπνίσματος

Σε αδυναμία διακοπής, έναρξη επισκέψεων σε ιατρείο διακοπής καπνίσματος, για τη χορήγηση κατάλληλης θεραπείας.

Βελτίωση της καθημερινής διατροφής με την εισαγωγή του μοντέλου της μεσογειακής διατροφής

Σε ασθενείς με παχυσαρκία προτείνεται η επίσκεψη σε διατροφολόγο.

  1. Φαρμακευτική αγωγή

Χρήση αντιυπερτασικών παραγόντων για τη θεραπεία της υπέρτασης.

Διόρθωση της δυσλιπιδαιμίας, με τη χορήγηση στατινών.

Αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος σε ασθενείς με διαβήτη.

Χρήση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων

  1. Αντιμετώπιση της αγγειακής βλάβης

Η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας (ενδοαγγειακής ή χειρουργικής) πραγματοποίειται μετά από ενδελεχή κλινική εξέταση του ασθενούς και υπερηχογραφική μελέτη της αγγειακής βλάβης. Στην περίπτωση της πιθανής στυτικής δυσλειτουργίας, με στένωση των έσω λαγονίων αρτηριών, πραγματοποίειται η αγγειοπλαστική με στεντ των αγγείων.

Γιατί εμάς;

Η Ενδοαγγειακή Χειρουργική, στο πλαίσιο Ευρωπαϊκών προτύπων  καλύπτει όλες τις ανάγκες του αγγειοχειρουργικού ασθενούς με εξειδικευμένους ενδοαγγειακούς χειρουργούς (endovascular specialists) στο δυναμικό του. Η μεγάλη εμπειρία στην ασφαλή διεξαγωγή των παραπάνω επεμβάσεων, αποτελεί την εγγύηση για την επιτυχή αναίμακτη αποκατάσταση της αγγειακής σας βλάβης.

Βέλτιστες πρακτικές:

  1. Τα περιστατικά συζητούνται σε εβδομαδιαία βάση, μεταξύ της ομάδας των ιατρών και ακολουθείται η ασφαλής τακτική που συνηθίζεται στις μεγαλύτερες ευρωπαϊκές κλινικές, αυτής δηλαδή του διπλού ελέγχου (double check) της σωστής επιλογής της θεραπείας.
  2. Το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό είναι εξειδικευμένο αποκλειστικά στις νέες τεχνικές και στα αντίστοιχα υλικά, οπότε μειώνονται αισθητά οι χρόνοι του χειρουργείου.
  3. Οι αορτικές παθήσεις  θεραπεύονται μέσω δυο μικρών οπών στις βουβωνικές περιοχές, με ή χωρίς επιπλέον μικρή τομή στην αριστερή μασχάλη, ανάλογα με την έκταση του ανευρύσματος. Αυτό επιτρέπει:
    1. τη γρηγορότερη κινητοποίηση του ασθενούς μετεγχειρητικά.
    2.  την ελάχιστη παραμονή στην εντατική.
    3. την έλλειψη οποιουδήποτε πόνου εξαιτίας της απουσίας πληγών.
    4. την αποφυγή επιπλοκών του αναπνευστικού συστήματος.
    5. την αποφυγή επιβάρυνσης του μυοκαρδίου, εξαιτίας του ότι η αορτή δε χρειάζεται πλήρη αποκλεισμό.
    6. τη δραματική μείωση του κινδύνου παραπληγίας.
    7. την αποφυγή χρήσης εξωσωματικής κυκλοφορίας, με τις πιθανές επιπλοκές της.
    8. την απουσία μετάγγισης αίματος.
    9. τη γρήγορη έξοδο του ασθενούς, με άμεση επάνοδο στις καθημερινές δραστηριότητες.
  4. Ασθενείς με χρόνια αποφρακτική αρτηριοπάθεια απολαμβάνουν τα πλεονεκτήματα των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών, τα οποία συνίστανται στα παρακάτω:
    1. Επέμβαση με χορήγηση τοπικής αναισθησίας.
    2. Εξιτήριο την ίδια ή την επόμενη ημέρα.
    3. Χρήση τεχνικών που αποτρέπουν τη μόνιμη τοποθέτηση stents, άρα και την πρόληψη των επιπλοκών τους ή των πιθανών επιπλοκών από τη χρήση διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής.
    4. Χρήση ειδικών τεχνικών και υλικών που μειώνουν την πιθανότατα ακρωτηριασμού του κάτω άκρου.
    5. Απώλεια οποιουδήποτε πόνου.
    6. Χρήση διοξειδίου του άνθρακα, αντί σκιαγραφικού, σε ασθενείς με επιβαρυμένη νεφρική λειτουργία.
    7. Χρήση των πιο σύγχρονων τεχνικών, που είναι διαθέσιμες παγκοσμίως.
  5. Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου (αιμοκάθαρση), μπορούν να απολαμβάνουν τα πλεονεκτήματα των νεότερων ενδοαγγειακών τεχνικών, τα οποία συνίστανται στα παρακάτω:
    1. Διαδερμική δημιουργία αρτηριοφλεβικής φίστουλας, με ενεργοποίηση των επιφανειακών φλεβών του βραχίονα και δυνατότητα χρήσης πολλαπλών σημείων για την αιμοκάθαρση. Αυτό οδηγεί σε καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα και μεγάλυτερη άνεση και για τον ασθενή.
    2. Πλήρη διαδερμική ενδοαγγειακή αποκατάσταση της δυσλειτουργικής φίστουλας χωρίς επιπλέον χειρουργικές τομές.
    3. Ενδοαγγειακή θεραπεία της συνοδούς βαρείας μορφής χρόνιας αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των αιμοκαθερούμενων ασθενών, με μείωση της πιθανότητας ακρωηριασμού.
  6. Aσθενείς με εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση μπορούν πια για πρώτη φορά στην Ελλάδα να αντιμετωπίζονται με νέες πρωτοποριακές τεχνικές, οι οποίες επιτρέπουν:
    1. Την άμεση αφαίρεση του θρόμβου, σε ασθενείς με οξεία (έως 14 μέρες) εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, με στόχο την πλήρη πρόληψη του μεταθρομβωτικού συνδρόμου και τη χρήση αντιθρομβωτικών καλτσών και αντιπηκτικών, μόνο για ένα χρόνο και όχι εφ‘ όρου ζωής
    2. Την πλήρη αποκατάσταση του χρονίως θρομβωμένου εν τω βάθει φλεβικού συστήματος, με στόχο τη θεραπεία του χρόνιου οιδήματος και των κιρσών στην περιοχή της κοιλιάς καθώς και τη γρήγορη και πλήρη επούλωση των φλεβικών ελκών.